Статьи

Abstract. The results of open surgical interventions in 21 cases of fossa cerebri posterior arteriovenous malformations are presented. Postoperative mortality is 4,8%. There were 16 patients with total removal of AVM, 2 patients with partial removal and 3—with afferent arterys shut of. In the cases, when removing of AVM is impossible, because of its localization and large volume, the endovascular occlusion of afferent arteries is indicated.

 

 

 

 

Введение. Среди сосудистых пороков развития головного мозга наименее изученными являются артериовенозные мальфорации задней черепной ямки (АВМ ЗЧЯ). Это подтверждает недостаточное освещение указанной патологии в научной литературе [7]. Вместе с тем АВМ ЗЧЯ по данным различных авторов наблюдаются в 2,5 – 20% всех сосудистых заболеваний головного мозга [3, 8, 10]. Как правило, заболевание проявляется субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва патологических сосудов и реже псевдотуморозными симптомами. Расположение АВМ в ограниченном пространстве (субтенториально) и вблизи жизненно важных образований головного мозга является основной причиной тяжести заболевания и сложности его лечения. Основной смысл лечения – выключение кровоснабжения АВМ. Этого можно достигнуть эндоваскулярным и радиохирургическим методами, либо путем удаления патологических сосудов.

 

Эндоваскулярное тромбирование крупных артерий, питающих АВМ ЗЧЯ не приводит к полному ее выключению из кровообращения, так как в питании мальформации принимают участие и мелкие артерии из различных сосудистых бассейнов вертебробазиллярной системы [1,2, 4, 9], поэтому эндовазальный метод не является радикальным.

 

Применение радиохирургического метода ограничено размерами мальформации, которая не должна превышать 2 см в диаметре. Даже в этих случаях полного выключения АВМ удалось достичь в 55% больных [5, 6]. Поэтому только микрохирургическое удаление мальформации является радикальным способом лечения.

 

Целью настоящей публикации является анализ результатов микрохирургичес-кого удаления АВМ ЗЧЯ в нейрохирургической клинике института за последние 15 лет.

 

Материал и методы. Обследовано 24 больных с АВМ ЗЧЯ, из них 21 прооперирован. Отказались от предложенной операции 3 больных. Среди оперированных было 10 мужчин и 11 женщин, в возрасте от 10 до 45 лет. У всех пациентов заболевание проявилось верифицированным субарахноидальным кровоизлиянием, осложнившимся у большинства из них стволовыми нарушениями. Диагноз был подтвержден селективной ангиографией вертебробазиллярного бассейна. В отдельных случаях АВМ была выявлена при выполнении МРТ по сосудистой программе. Особое внимание уделялось контрастированию питающих и дренирующих мальформацию сосудов, ее размерам, расположению и связью со стволовыми структурами мозга

 

У 3 из 21 оперированных нами больных мальформация локализовалась в области ствола головного мозга, у остальных – в одном из полушарий мозжечка, либо в сочетании с распространением на червь мозжечка.

 

Важное значение в хирургии АВМ ЗЧЯ имеют питающие артерии. В зависи-мости от источника кровоснабжения мальформации в задней черепной ямке разделяют-ся на заполняющиеся из верхней мозжечковой артерии, передней нижней мозжечковой, задней нижней мозжечковой артерии, двух или трех перечисленных артерий.

 

По величине АВМ бывают малых размеров (до 3 см в диаметре), средних (до 5 см) и больших размеров (более 5 см в диаметре). Среди наших больных АВМ малых размеров была у 5, средних – у 12 и больших размеров у 4 человек. У 12 больных АВМ кровоснабжалась из двух артерий: из верхней и передней нижней мозжечковых артерий (6 больных), передней и задней нижней мозжечковых артерий (4 больных), верхней и задней нижней мозжечковых артерий (2 больных). Только у 7 пациентов заполнение АВМ было из одной артерии: верхней мозжечковой у 1 больного, передней нижней мозжечковой – 3 и задней нижней мозжечковой артерии у 3 больных.

 

Результаты. Все больные оперированы с применением оптического увеличения и микрохирургического инструментария. Хирургические вмешательства выполнялись в положении больного «сидя». Под эндотрахеальным наркозом после выполнения трепанации задней черепной ямки и рассечения твердой мозговой оболочки с учетом данных ангиографического исследования выделяли основные питающие АВМ артерии, которые выключали, как правило, путем биполярной коагуляции на границе с мальформацией. После чего ее поэтапно выделяли из окружающих тканей мозжечка, попутно коагулируя и пересекая мелкие артерии и вены, связанные с АВМ. В последнюю очередь выключали крупные дренажные вены и мальформацию удаляли. Этим классическим способом АВМ нами удалена у 11 больных. У 5 пациентов афферентные артерии были прикрыты дренажными венами и только после их выключения и пересечения появилась возможность для коагуляции питающих артерий с последующим удалением мальформации.

 

Артериовенозная мальформация тотально нами удалена у 16 больных без летального исхода. Не полностью (частично) АВМ ЗЧЯ удалена у 2 больных по причине большого объема и у них планировалось повторное хирургическое вмешательство остатков патологического очага. Однако один из этих больных умер через 10 дней от повторного разрыва мальформации и обширного не совместимого с жизнью внутримозжечкового кровоизлияния. У другого больного при контрольном ангиографическом исследовании не выявлено заполнения АВМ в связи с развившимся спонтанным тромбозом мальформации.

 

У 3 больных, у которых мальформация располагалась в области стволовых структур головного мозга и удаление ее было невозможно, выполнено только выключение питающих АВМ сосудов. В этой группе после операции все больные выписаны из стационара.

 

В ближайшем послеоперационном периоде у некоторых больных наблюдались различной степени мозжечковые нарушения, которые постепенно отстроились

 

Заключение. Таким образом наиболее радикальным хирургическим вмешательством при АВМ ЗЧЯ является ее тотальное удаление. Противопоказанием такой операции следует считать расположение АВМ в области функционально важных образований задней черепной ямки (ствол мозга) и значительный объем мальформации. В таких случаях единственным способом лечения является эндоваскулярное тромбирование питающих АВМ крупных артерий. Предварительная эндовазальная окклюзия афферентных артерий значительно уменьшает кровенаполнение АВМ, что впоследствии облегчает ее тотальное удаление при открытом вмешательстве.

 

1. Белоусова О.Б., Филатов Ю.М., Сазонова О.Б. и др. //Ш cъезд нейрохир. России: Матер.съезда. СПб., 2002. С. 303-3-4.

 

2. Вознесенская Н.Н., Свистов Д.В., Максимец В.А. и др. //III съезд нейрохир. России: Матер. съезда. СПб., 2002. С. 310-311.

 

3. Злотник Э.И., Набежко И.И. //Вопр нейрохирургии. 1977. № 2. С. 11 – 13.

 

4. Кариев М.Х., Абдукадыров А.А., Лейкин З.Н. //III съезд нейрохир. России: Матер. съезда. СПб., 2002. С. 324 – 324.

 

5. Натаф Ф., Яковлев Г., Госсум и др. //III съезд нейрохир. России: Матер. съезда. СПб., 2002. С. 344 – 345.

 

6. Пак В.А., Панунцев В.С., Коннов Б.А. и др //III съезд нейрохир. России: Матер съезда. СПб., 2002. С. 348 – 349.

 

7. Смеянович А.Ф., Смеянович В.А., Шанько Ю.Г. //III съезд нейрохир. России: Матер.съезда. СПб., 2002. С. 369 – 370.

 

8. Филатов Ю.М., Элиава М.М. //Вопр. нейрохирургии. 1985. № 6. С. 19 – 27.

 

9. Щеглов В.И., Буцко Е.С., Аннин Е.С. и др. //Украiн. жур. малоiнваз. те ендоскоп. хiрург.

 

1998. Vоl 2, № 4: 22 – 28.

 

10. Batjer., Samson D. //J. Neurosurg. 1986. Vol. 64 P. 849 – 856.

 

ГУ НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии МЗ РБ, РБ ГУ ЛП СКУ УД Президента РБ, г. Минск

(Материалы конференции 2002, том 2: 179-182)