Статьи
Тригеминальная невралгия
Диагноз |
Комментарий |
Инфекционный процесс в зубе, нарушение целостности зуба |
Локализация боли в зубе, локальный отек и гиперемия, характерные изменения при осмотре зуба |
Боль в височно-нижнечелюстном сочленении |
Обычно двусторонняя боль, может иррадиировать вокруг ушных раковин, в шею, виски; открывание рта может быть ограничено и сопровождаться характерным щелчком |
Персистирующая идиопатическая лицевая боль (атипичная лицевая боль) |
Боль обычно двусторонняя, продолжительная, слабой или средней степени выраженности, иногда пульсирующая, может распространяться за пределы иннервируемых тройничным нервом областей |
Мигрень |
Тяжёлая односторонняя головная боль, сопровождающаяся фото- и фонофобией, тошнотой; часто предшествует аура |
Артериит височной артерии |
Чаще встречается в пожилом возрасте, боль локализуется в височной области, постоянная, может сопровождаться нарушением смыкания челюстей, лихорадкой, потерей веса; при пальпации височная артерия плотная, чувствительная, пульсация может не определяться |
Согласно современным представлениям, препаратом выбора для фармакотерапии ТН является карбамазепин (Финлепсин) [21]. По обобщенным результатам 4-х рандомизированных контролируемых исследований, карбамазепин достоверно улучшает симптоматику при ТН у 72% пациентов [22]. Препарат рассматривается некоторыми авторами в качестве тестового средства: если после ежедневного приёма 500–800 мг карбамазепина анальгезирующий эффект не развивается, то диагноз типичной невралгии может быть поставлен под сомнение.
Карбамазепин блокирует натриевые каналы мембран гиперактивных нервных клеток, которые формируют эпилептоподобные очаги «патологически усиленного возбуждения», снижает влияние на нейроны возбуждающих нейромедиаторных аминокислот (глутамата, аспартата), усиливает тормозные (ГАМКергические) процессы, что эффективно купирует центральный компонент патогенеза ТН.
Карбамазепин назначают в начальной дозе 100 мг 2 р/сут. При необходимости её наращивают каждые 3–4 дня на 50–100 мг, целевым уровнем считается 400–1000 мг/сут [23]. В отечественной литературе лечение рекомендуют начинать с дозы до 50 мг/сут, постепенно повышая её до 600–800 мг/сут. В такой дозе больной получает карбамазепин в течение 3–4 недель, а затем её постепенно снижают до минимально эффективной. Приведённая схема терапии позволяет минимизировать риск развития неблагоприятных побочных реакций (НПР).
При назначении карбамазепина необходимо выяснить у больного время наиболее интенсивной боли, и в соответствии с этим распределять суточную дозу. Поскольку интенсивные приступы у большинства пациентов случаются в утренние часы, бoльшую дозу назначают утром и/или непосредственно перед сном. Во время обострения можно назначать карбамазепин в виде ректальных суппозиториев, что улучшает его всасывание и замедляет выведение.
В случае, если карбамазепин эффективно купирует болевой синдром при тригеминальной невралгии, но плохо переносится пациентом, альтернативой может служить окскарбазепин, являющийся структурным аналогом карбамазепина. Риск перекрестной аллергии между препаратами составляет 25% [23, 24].
Габапентин широко используется при нейропатических болях, однако крупных клинических исследований, демонстрирующих эффективность препарата при ТН, недостаточно [25]. Поэтому сегодня препарат рекомендован как средство второй линии.
Ламотриджин (как и баклофен) рассматривается как альтернативный препарат ввиду недостаточной доказательной базы в плане эффективности при ТН. Существенно осложняет использование препарата необходимость длительно титровать дозу, а также ограниченное применение при ТН с выраженным болевым синдромом [26].
Потенциально возможно использование фенитоина, клоназепама, вальпроата, мексилетина и топирамата, однако также в качестве альтернативных средств и/или в комбинации с карбамазепином в случае недостаточной эффективности последнего [26].
Таблица 2. Препараты, которые используют для фармакотерапии тригеминальной невралгии [27]
Препарат |
Режим дозирования |
Наиболее частые НПР |
Комментарий |
Препараты первой линии (эффективность убедительно доказана в клинических исследованиях) |
|||
Карбамазепин (Финлепсин) |
100 мг 2 р/день; наращивают по 50–100 мг каждые 3–4 дня; целевая доза 400–1000 мг/сут |
Сонливость, атаксия, тошнота, запор |
Доза может быть постепенно снижена до минимально эффективной с целью минимизации НПР |
Препараты второй линии (эффективность показана в единичных клинических исследованиях, необходимо расширение доказательной базы) |
|||
Баклофен |
10 мг 3 р/сут; наращивают по 10 мг/сут; целевая доза 50-60 мг/сут |
Сонливость, гипотония, синдром отмены |
Может быть полезен у лиц с рассеянным склерозом благодаря наличию антиспастического действия |
Габопентин |
300 мг 1 р/сут; наращивают по 300 мг каждые 3 дня; целевая доза 900-2400 мг/сут в 3 приема |
Сонливость, атаксия, диарея |
Широко используется при ТН, несмотря на малую доказательную базу; эффективность при других видах нейропатической боли намного выше |
Ламотриджин |
25 мг 2 р/сут; наращивают по 50 мг каждую неделю; целевая доза 200-600 мг/сут |
Сонливость, головокружение, тошнота, запор |
необходимо медленное титрование дозы; может рассматриваться в качестве альтернативы карбамазепину при плохой переносимости у пожилых и лиц с рассеянным склерозом |
Окскарбазепин |
300 мг 2 р/сут; наращивают по 600 мг каждую неделю; целевая доза 600–2400 мг/сут |
Головокружение, утомляемость, суетливость, гипонатриемия |
Структурно похож на карбамазепин; используется как препарат первого ряда в Скандинавских странах |
Фенитоин |
300 мг/сут; дозу можно менять под контролем терапевтических плазменных концентраций |
Сонливость, атаксия, головокружение, гипертрофия десен |
Первый препарат, предложенный для лечения ТН |
Пимозид |
2 мг 1 р/сут; наращивают по 2 мг в неделю; целевая доза 2-12 мг/сут |
Экстрапирамидные расстройства, аритмии |
Использование осложнено в связи с высокой частотой развития экстрапирамидных расстройств и кардиотоксичности |
Литература
1. Katusic S., Beard C.M., Bergstralh E., Kurland L.T. Incidence and clinical features of trigeminal neuralgia, Rochester, Minnesota, 1945–1984 // Ann Neurol 1990; 27:89–95.
2. MacDonald B.K., Cockerell O.C., Sander J.W., Shorvon S.D. The incidence and lifetime prevalence of neurological disorders in a prospective community-based study in the UK. Brain 2000; 123: 665–76.
3. Комплексное лечение больных с невропатией лицевого и невралгией тройничного нервов. Воронеж, гос. мед. акад.; сост. С.П. Маркин. М.: Медпрактика, 2005; 32.
4. Hall G.C., Carroll D., Parry D., McQuay H.J. Epidemiology and treatment of neuropathic pain: the UK primary care perspective // Pain 2006; 122: 156–62.
5. Rose F.C. European neurology from its beginnings until the 15th century: an overview // J Hist Neurosci 1993; 2: 21–44.
6. Fothergill J. On a painful affliction of the face. Med Observ Inquir 1773;5:129–42. Cited by: Rose F.C. Trigeminal neuralgia // Arch Neurol 1999; 56: 1163–4.
7. Неврология для врачей общей практики, под редакцией академика РАМН А.М. Вейна. 2-издание, дополненное. «Эйдос Медиа», 2002. – 432 с.
8. Love S., Coakham H.B. Trigeminal neuralgia: pathology and pathogenesis // Brain 2001; 124: 2347–60.
9. Cheng T.M., Cascino T.L., Onofrio B.M. Comprehensive study of diagnosis and treatment of trigeminal neuralgia secondary to tumors // Neurology. 1993; 43: 2298–302.
10. Cheshire W.P. Trigeminal neuralgia: for one nerve a multitude of treatments // Expert Rev Neurother. 2007; Nov; 7: 11: 1565–79.
11. Nurmikko T.J, Eldridge PR. Trigeminal neuralgia—pathophysiology, diagnosis and current treatment // Br J Anaesth. 2001; 87: 117–32.
12. Duff J.M., Spinner R.J., Lindor N.M. et al. Familial trigeminal neuralgia and contralateral hemifacial spasm // Neurology. 1999; 53: 1: 216–8.
13. Loeser J.D. Tic douloureux // Pain Res Manag. 2001; Fall; 6: 3: 156–65.
14. Bagheri S.C., Farhidvash F., Perciaccante V.J. Diagnosis and treatment of patients with trigeminal neuralgia // J Am Dent Assoc. 2004; Dec;135: 12: 1713–7.
15. Scrivani S.J., Keith D.A., Mathews E.S., Kaban L.B. Percutaneous stereotactic differential radiofrequency thermal rhizotomy for the treatment of trigeminal neuralgia // J Oral Maxillofac Surg. 1999; 57: 104–11.
16. Gilden D.H., Mahalingam R., Dueland A.N., Cohrs R. Herpes zoster: pathogenesis and latency // Prog Med Virol. 1992; 39: 19–75.
17. Jensen T.S., Rasmussen P., Reske-Nielsen E. Association of trigeminal neuralgia with multiple sclerosis: clinical and pathological features // Acta Neurol Scand. 1982; Mar; 65: 3: 182–9.
18. Zuniga J.R. Challenging the neuralgia-inducing cavitational osteonecrosis concept // J Oral Maxillofac Surg. 2000; 58: 1021–8.
19. Marx R.E., Stern D. Oral and maxillofacial pathology: A rationale for diagnosis and treatment. Chicago: Quintessence Publishing; 2003.
20. Headache Classification Subcommitee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders. 2nd edition. Cephalalgia 2004; 24:1-150.
21. Wiffen P., Collins S., McQuay H. et al. Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain // Cochrane Database Syst Rev. 2005; 3: CD001133.
22. Wiffen P.J., McQuay H.J., Moore R.A. Carbamazepine for acute and chronic pain // Cochrane Database Syst Rev. 2005; 3: CD005451.
23. Canavero S., Bonicalzi V. Drug therapy of trigeminal neuralgia // Expert Rev Neurother. 2006; 6: 429–40.
24. Sato J., Saitoh T., Notani K. et al. Diagnostic significance of carbamazepine and trigger zones in trigeminal neuralgia // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004; 97: 18–22.
25. Wiffen P.J., McQuay H.J., Edwards J.E., Moore R.A. Gabapentin for acute and chronic pain // Cochrane Database Syst Rev. 2005; 3: CD005452.
26. Zakrzewska J.M., Lopez B.C. Trigeminal neuralgia. Clin Evid 2005;1669-77., Tenser RB. Trigeminal neuralgia: mechanisms of treatment // Neurology. 1998; 51: 1: 17–9.
27. Bennetto L., Patel N.K., Fuller G. Trigeminal neuralgia and its management // BMJ. 2007; Jan; 27: 334: 7586: 201–5.
28. Moller A.R., Moller M.B. Microvascular decompression operations // Prog Brain Res. 2007; 166: 397–400.
29. Lunsford L.D., Bennett M.H. Percutaneous retrogasserian glycerol rhizotomy for tic douloureux, part I: technique and results in 112 patients // Neurosurgery 1984; 14: 424–30.
30. Edlich R.F., Winters K.L., Britt L., Long W.B. 3rd. Trigeminal neuralgia // J Long Term Eff Med Implants. 2006; 16: 2: 185–92.
31. Friehs G.M., Park M.C., Goldman M.A. et al. Stereotactic radiosurgery for functional disorders // Neurosurg Focus. 2007; 23: 6: E3.
32. Racz G.B., Ruiz-Lopez R. Radiofrequency procedures // Pain Pract. 2006; Mar; 6: 1: 46–50.
Авторы: Н.В. Стуров, А.П. Переверзев, А.В. Рогожина
Похожие статьи:
Статьи → Вопросы лечения тригеминальной невралгии
Статьи → Невралгия тройничного нерва: современные аспекты комплексной терапии
Статьи → Современный подход к лечению тригеминальной невралгии
Статьи → Тригеминальная невралгия: эпидемиология, этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика
Статьи → Принципы лечения и ведения больных невралгией тройничного нерва
Нет комментариев. Ваш будет первым!
Добавить комментарий |