Логин   Пароль      Забыли пароль?   Регистрация
       
Поделиться:

Новости

Цервикалгия

20 июня 2013 - Sklifosovsky

Боли в шее — один из достаточно частых патологических симптомов. Практически каждый человек на протяжении своей жизни хотя бы однократно испытывал боли в шее. Периодически повторяющиеся боли в области шеи незначительной длительности (от 3 до 5 дней) наблюдаются, по данным разных авторов, у 10-20% взрослого населения. Хроническое течение болей в шее отмечается у значительно меньшего числа людей — около 2% популяции. Боль в шее — проблема междисциплинарная, так как в клинической картине целого ряда соматических и неврологических заболеваний может наблюдаться боль подобной локализации. Боль в шее может быть достаточно доброкачественным и быстропроходящим симптомом и наблюдается у подавляющего большинства больных. Однако боли в шее могут быть и первым клиническим проявлением серьезного органического заболевания. Основной задачей врача является исключение онкологической природы болевого синдрома (первичные и метастатические опухоли позвонков, экстраспинальные опухоли, миеломная болезнь, рак легкого), травматической природы (переломы позвонков, особенно после хлыстовой травмы), инфекционной природы (менингит, гнойный эпидурит, туберкулезный спондилит, острый и подострый тиреоидит, лимфаденит), метаболической природы (гиперпаратиреоз, остеопороз) и отраженной боли при заболеваниях внутренних органов — сердца, легких, пищевода. Боли в шее, возникающие в результате перечисленных заболеваний, встречаются весьма редко. В данной статье мы рассмотрим наиболее распространенные причины болей в шее.

Подавляющему большинству пациентов с болями в шее ставится диагноз остеохондроза позвоночника. В настоящее время существует гипердиагностика этой причины болей в шее и, напротив, игнорирование других более частых причин цервикалгии. Не обоснованно редко диагностируются функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата с формированием блоков в мелких суставах позвоночника с появлением рефлекторных болевых мышечно-скелетных синдромов, а также недооценивается роль миофасциальных болевых синдромов, при которых мышца страдает первично.
Боли в шее принято подразделять с учетом локализации основного болевого синдрома и характера иррадиации болей. Если боль локализуется только в шее, ее называют цервикалгией, при иррадиации боли в руку или голову применяют соответственно термины — цервико-брахиалгия и цервикокраниалгия.   

 

Анамнез и клинический анализ


Успешность диагностики зависит прежде всего от грамотного клинического анализа болевых проявлений и тщательности сбора анамнеза.
Особое внимание следует уделять анализу условий, при которых впервые появилась боль — длительная антифизиологическая поза, особенно связанная с профессиональной деятельностью (работа стоматолога, длительное вождение автомобиля, работа за компьютером) или после сна, ношение тяжестей (сумка через плечо, рюкзак), неудачный поворот, после местного или общего охлаждения. Тщательный опрос должен быть проведен для выявления бывших травм, какими бы незначительными они ни были. Особое значение имеет хлыстовая травма. Необходим расспрос о хронических соматических заболеваниях. Важно выявление связи болевого синдрома с обострением болезней висцеральных органов, особенно сердца и легких. Существенны сведения о роли психических факторов — боли могут дебютировать или обостряться после перенесенного эмоционального стресса, на фоне тревоги, паники, страха, подавленного настроения. При анализе самого болевого синдрома следует уделить особое внимание локализации боли, ее иррадиации, возникновению во время сна или бодрствования, связи с определенным положением тела, при котором боль ослабляется или усиливается, характеру боли (острая, стреляющая, рвущая, т.е. так называемая радикулярная или глубокая, ноющая, тупая, разлитая, что наиболее характерно для мышечных болей), симметричности или асимметричности боли. При осмотре пациента надо обращать особое внимание выявлению аномалий развития, асимметриям тела, особенностям осанки, выраженности шейного физиологического лордоза, положению шеи, объему активных и пассивных движений в шее. Обязательно пальпаторно исследуются последовательно все мышцы шеи и плечевого пояса. Затем следует тщательный неврологический осмотр. Детально особенности осмотра больных с болями в шее описаны в монографиях Я.Ю.Попелянского, 1989; К.Левита, Й.Захсе, В.Янда, 1993; А.М.Вейна, Г.Г.Вознесенской, А.Б.Данилова и др., 1999; Д.Р.Штульмана, Я.Ю.Попелянского и др., 1995; Г.Я.Иваничева, 1997; Д.Г.Тревелл, Д.Г.Симонс, 1989. Данные дополнительных методов исследования помогают постановке диагноза и верификации характера поражения. Используются рентгенографические исследования шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекции в состояниях крайней флексии и экстензии, компьютерная томография (более информативна для визуализации костных структур), магнитно-ядерный резонанс (более информативен для визуализации спинного мозга, межпозвонкового диска и связочного аппарата). Данные дополнительных методов обследования играют важную роль в постановке диагноза, однако первое место в диагностике принадлежит по праву клинической симптоматике. Недооценка клинических проявлений и переоценка рентгенографических методов исследования — частая причина гипердиагностики остеохондроза позвоночника. Наличие признаков остеохондроза на рентгенограммах после 25-летнего возраста почти облигатно, но это не означает, что имеющиеся у пациента боли во всех случаях связаны с этими находками. Дискогенные грыжи, выявляемые на МРТ, во многих случаях остаются клинически незначимыми и приобретают клиническое значение только при выявлении клинических признаков корешковой компрессии. Таким образом, только сопоставление клинических проявлений с результатами специальных методов диагностики и их логическое соответствие друг другу способствуют постановке правильного диагноза.
Наиболее частые причины болей в шее можно разделить на две большие группы: вертеброгенные и невертеброгенные. Вертеброгенные причины болей в шее: во-первых, остеохондроз позвоночника, который может осложняться компрессионными синдромами в виде радикулопатии и рефлекторными мышечно-тоническими синдромами и, во-вторых, вертеброгенные функциональные нарушения с образованием обратимого блокирования в межпозвонковых суставах. Наиболее распространенная причина невертеброгенных болей в шее — миофасциальные болевые синдромы.   

 

Радикулопатия


Радикулопатия как осложнение остеохондроза позвоночника встречается только в 5-8% случаев. В подавляющем большинстве случаев осложнения остеохондроза проявляются мышечно-тоническими рефлекторными синдромами, которые составляют до 95% осложнений остеохондроза позвоночника. На шейном уровне наиболее клинически значимы такие морфологические проявления остеохондроза, как остеофиты и артрозы суставов и унковертебральных сочленений. Грыжи дисков как причина компрессии корешка встречаются на шейном уровне реже, чем на поясничном. Не следует забывать, что на шейном уровне наряду с корешками могут компримироваться и позвоночные артерии. Для постановки диагноза радикулопатии должна наблюдаться соответствующая клиническая картина. Для радикулопатий свойственны специфические стреляющие, достаточно интенсивные боли в шее с дистальным распространением болей по ходу пораженного корешка вплоть до пальцев кисти. Корешковая боль может усиливаться при кашле, чихании, при движениях в шее, во время сна, обычно сопровождается спонтанно возникающими ощущениями онемения, покалывания, жжения.

Парестезии обычно более выражены в дистальных отделах руки, а боли — в проксимальных. Подобные проявления сочетаются с симптомами выпадения двигательных и чувствительных функций, которые строго соответствуют зоне иннервации пораженного корешка. К симптомам выпадения относят: гипестезии, утрату рефлексов, слабость мышц и их гопо- или атрофию. Следует подчеркнуть, что наличие изолированных болей, даже строго в зоне отдельного корешка, недостаточно для постановки диагноза радикулопатии. Врач вправе ставить диагноз радикулопатии только при одновременном наличии симптомов выпадения. О симптомах натяжения при радикулопатиях на шейном уровне можно говорить лишь условно. Так, например, при радикулопатии на шейном уровне поворот и наклон головы в сторону пораженного корешка сопровождается выраженной болью, возникающей вследствие сужения межпозвонкового отверстия и усиления микротравматизации корешка. При этом боль носит стреляющий характер, распространяется от шеи по руке и локализуется в зоне иннервации пораженного корешка. Если же боль усиливается на пораженной стороне при наклоне головы в противоположную сторону, то это свидетельствует не о радикулярном поражении, а о страдании спазмированных мышц, которые на растяжение реагируют болью. Как правило, радикулопатии всегда сочетаются с рефлекторным спазмом мышц. На шейном уровне чаще других страдают седьмой шейный корешок — 70% случаев и шестой шейный корешок — 20 % случаев радикулопатий шейного уровня, оставшиеся 10% приходятся на поражение пятого и восьмого шейных корешков. Поражение третьего и четвертого шейных корешков крайне редки (R.Adams и соавт., 1997).

 

Рефлекторные мышечно-тонические синдромы

Роль изолированных рефлекторных мышечно-тонических синдромов наиболее существенна и явно доминирует среди клинических проявлений осложнений остеохондроза позвоночника. Мышечно-тонические синдромы могут формироваться в любых паравертебральных или экстравертебральных мышцах. Излюбленные места их локализации трапециевидные мышцы, лестничные мышцы, грудинно-ключично-мастоидальная мышца. Боли провоцируются движениями в шее и руке, значительно усиливаются при движениях, при которых пораженная мышца подвергается растяжению. Боли обычно ноющие, глубокие, тянущие. При пальпации мышцы напряжены и болезненны. На фоне спазмированных мышц определяются еще большие болезненные мышечные уплотнения или локальные мышечные гипертонусы. Симптомов выпадения не наблюдается.
Наиболее частая причина болей в шее вертеброгенного характера связана не с морфологическими изменениями в позвоночнике, как это наблюдается при остеохондрозе, а с функциональными нарушениями. Они проявляются ограничением подвижности в позвонково-двигательном сегменте, которое формируется в результате обратимого блокирования — нарушения локализованного в межпозвонковом суставе. Функциональное блокирование в межпозвонковом суставе приводит к раздражению ноцицепторов синовиальных суставных оболочек, что воспринимается пациентом как боль и заводит порочный круг: боль-мышечный спазм-боль. Основными причинами обратимого функционального блокирования являются длительно сохраняемое антифизиологическое позное перенапряжение (обычно связанное с профессиональной деятельностью или наблюдаемое в период глубокого сна), неудачные, резкие повороты шеи.   

 

Миофасциальные болевые синдромы
   

Миофасциальные болевые синдромы как причина болей в шее весьма распространены. Для постановки диагноза миофасциального болевого синдрома необходимо выявить следующие признаки: спазмированную болезненную при пальпации мышцу, болезненные мышечные уплотнения в ней, активные триггерные точки и зону иррадиации болей. Триггерные точки обычно располагаются в болезненных мышечных уплотнениях. При нажатии на активную триггерную точку появляется резкая болезненность в самой точке и на отдалении — в зоне отраженных болей. Характерен "симптом прыжка" — вздрагивание больного в ответ на пальпацию активного триггера. В процесс могут вовлекаться все мышцы шеи и надплечий.   

 

Лечение 
   

Первым необходимым условием лечения болей в шее является создание покоя пораженным мышцам шеи с исключением длительных позных перенапряжений. При остеохондрозе позвоночника с радикулопатией рекомендуется иммобилизация шейного отдела позвоночника при помощи ношения шейного воротничка. В период острых спонтанных болей рекомендуется легкое, сухое тепло. Могут применяться новокаиновые блокады наиболее напряженных мышц и болезненных мышечных уплотнений. Используются коктейли новокаина с анальгином, гидрокортизоном. Эффективны аппликации с димексидом. Димексид следует употреблять в 40% растворе с добавлением новокаина, вольтарена, гидрокортизона. Аппликации накладывают не более чем на полтора часа в день. На курс рекомендуется 10 аппликаций.
Фармакологическое лечение болей в шее весьма многообразно. Применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): ибупрофен, индометацин, диклофенак, аспирин и др. Форму введения выбирают, исходя из интенсивности болевого синдрома. Курс лечения при радикулопатиях составляет 1 или 1,5 мес, при мышечно-скелетных синдромах достаточно бывает применения препаратов в течение 2 нед и менее. Возможно местное введение указанных средств в виде гелей. Не рекомендуется назначение сразу нескольких НПВП, так как в этом случае могут потенцироваться их побочные эффекты. Купирование болевого синдрома — одна из основных задач терапии. Только НПВП бывает недостаточно. Возможно применение анальгетических средств, от самых легких (парацетамол) до самых мощных — сильных наркотических анальгетиков. Противоболевой эффект возможно усилить, добавляя к анальгетику небольшие дозы карбамазепина. Эффективная борьба с болью невозможна без применения психотропных средств. В остром периоде следует назначать транквилизаторы с релаксирующим эффектом (диазепам) по 1-2 таблетки в сутки. При рецидивирующих, хронических болевых синдромах назначают антидепрессанты: амитриптилин в дозе 75 мг в сутки; миансерин 30 мг в сутки; флуоксетин 20 мг в сутки. Лечение антидепрессантами должно быть длительным и составлять не менее 6 нед.
Оправдано применение мышечных релаксантов, которые позволяют разорвать порочный круг боль-мышечный спазм-боль. Наиболее предпочтителен тизанидин, который обладает и мышечно-релаксирующим и анальгетическим эффектом. Его назначают в дозе от 4 до 8 мг в день в течение 2 нед. Рекомендуется назначение сосудистых препаратов, улучшающих микроциркуляцию и венозный отток. Препараты назначают на месячный срок.
Наиболее существенную роль в лечении болей в шее имеют нефармакологические средства: постизометрическая релаксация, лечебная физкультура, мануальная терапия, массаж, иглорефлексотерапия, физиотерапия (ЛФК). При назначении мануальной терапии рекомендуется использовать только щадящие мануальные техники. Следует знать противопоказания для мануальной терапии: наличие верифицированного радикулярного или радикуломиелоишемического поражения, возрастной спондилез, остеопороз, нестабильность позвонково-двигательного сегмента со спондилолистезом. Не следует назначать мануальную терапию на шейном уровне при очень длинной шее и слабом мышечном корсете. Постизометрическая релаксация — метод, не имеющий практически никаких противопоказаний, может быть широко использован. Эффективность этого метода при мышечно-скелетных синдромах в области шеи превосходит все другие виды терапии. Проведение постизометрической релаксации облегчается при предварительном согревании мышц и применении методики на фоне курса анальгетиков и мышечных релаксантов.
При наличии выявленных в спазмированных мышцах триггерных точек используют следующие методы: прокалывания сухой иглой, разминание, введение в активный триггер раствора новокаина или лидокаина, аппликации с димексидом, влажные теплые компрессы. Однако наилучшим методом является постизометрическая релаксация пораженной мышцы.
Одним из важнейших методов терапии является ЛФК. Ее желательно начинать как можно раньше, как только исчезнут боли в покое. Комплекс упражнений должен быть подобран индивидуально, нагрузки наращивают постепенно. ЛФК проводят постоянно, без перерывов. Раз в несколько месяцев следует проводить коррекцию комплекса ЛФК.
В дальнейшем, для избегания рецидивов, больному следует проводить дважды в год курсы массажа, физиотерапии, научить аутогенной тренировке с умением релаксировать шейные мышцы. Правильная осанка, правильное положение за рабочим столом при работе с компьютером, правильный режим работы с периодическим расслаблением мышц шеи каждые 30 мин — залог предотвращения рецидивов.   

 

Литература:


   
1. Вознесенская Т.Г. Боли в спине и конечностях.-В книге. — Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. Вейна А.М. М.-МЕДпресс.-1999; глава 6, с. 217-84.
   
2. Иваничев Г.А. Мануальная терапия (Руководство, атлас).-Казань.-1997; 448.
   
3. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина. 1993; 510.
   4. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы.-М.-Мед. 1989; 462.

   
5. Тревелл Д.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли.-М.-Мед. 1989; т.1-2.
   
6. Штульман Д.Р., Попелянский Я.Ю. и др. Заболевания периферической нервной системы. — В книге — Болезни нервной системы. Под ред. Яхно Н.Н. и др.-М.-Мед. 1995; т.1, глава 6, с. 394-545.
   7. Adams R.D., Victor M., Ropper A.N. Pain in the back, neck and extremities.-In Principies of Neurology.-Sixth Ed. 1997; P.2, S.2, Ch.11, P.194-225.

Журнал Consilium Medicum, том 2, №12, 2000 год.

Похожие статьи:

НовостиХристиан Георг Шморль (нем. Christian Georg Schmorl) — немецкий врач и патолог.

ГлоссарийАмосса симптом

Статьи"Остеохондроз" или "радикулит"? (опыт подхода к терминологической дилемме)

СтатьиЗадняя эпидуральная миграция фрагмента поясничного диска: описание серии из шести случаев

СтатьиКлинико-хирургические параллели компрессионных форм остеохондроза позвоночника

Рейтинг: 0 Голосов: 0 4236 просмотров
Комментарии (0)

Нет комментариев. Ваш будет первым!

Добавить комментарий