Статьи

Развитие гидроцефалии (ГЦ) при опухолях спинного мозга — известный клинический феномен. Впервые опухоль спинного мозга, расположенная на грудном уровне и проявившаяся клиникой повышенного внутричерепного давления, была описана в 1931 г. Kyrieleis. За последующие 80 лет было описано около 300 отдельных случаев сочетания у одного больного двух диагнозов: «опухоль спинного мозга» и «гидроцефалия» [1]. Большая часть этих описаний относится ко времени до использования МРТ в клинической практике. Имеется лишь одна опубликованная крупная клиническая серия из 25 пациентов с интрамедуллярными опухолями (ИМО) спинного мозга и ГЦ [2]. Анализ опубликованных данных свидетельствует об отсутствии информации о встречаемости ГЦ при ИМО, патогенетических механизмах возникновения ГЦ, влиянии удаления опухоли на течение ГЦ, необходимости и сроках проведения шунтирующих операций [1—3]. Нам представилась уникальная возможность проанализировать самую большую современную персональную серию оперированных ИМО и уточнить их взаимосвязь с ГЦ.

 

Цель работы — изучить на большом клиническом материале встречаемость гидроцефалии при интрамедуллярных опухолях, возможные патогенетические механизмы ее возникновения, влияние удаления опухоли на течение гидроцефалии, необходимость и сроки проведения шунтирующих операций.

 

 

За период 2002—2016 гг. первым автором выполнено 586 операций по поводу ИМО у 541 пациента в возрасте от 2 мес до 72 лет. Показания к операции все эти годы были однотипны: любая симптоматическая ИМО, подтвержденная данными МРТ, или бессимптомная ИМО с документированными при повторной МРТ признаками прогрессии. Вся клиническая информация (в том числе данные по наличию ГЦ и внутричерепной гипертензии) вносилась в формализованную базу данных пациентов с ИМО в таблице Exel, начиная с 2002 г., в проспективном режиме. Выполнен анализ собранных данных, при котором выявлены 34 (6,3%) пациента с признаками ГЦ. В данном исследовании под ГЦ мы понимали вентрикуломегалию с клиническими проявлениями внутричерепной гипертензии: застойными дисками зрительных нервов, стойкой и упорной головной болью, тошнотой, рвотой, снижением уровня бодрствования. Вентрикуломегалией считалась КТ/МРТ-картина головного мозга с индексом Эванса более 0,3 [4].

 

 

 

 

Характеристика больных с интрамедуллярными опухолями и гидроцефалией Примечание. *А2 — фибриллярная астроцитома (WHO-2);**ПА — пилоидная астроцитома (WHO-1); ***АЭ — анапластическая эпендимома (WHO-3); ****ГБМ — мультиформная глиобластома (WHO-4); †АА — анапластическая астроцитома (WHO-3); ‡ — этой пациентке за 4 года до удаления опухоли была выполнена эндоскопическая вентрикулостомия; ¥ЗДЗН — застойные диски зрительных нервов; YY—головная боль.

 

 

У всех 34 (6,3%) пациентов с сопутствующей ГЦ проявления последней были клинически значимыми и требовали отдельного внимания и лечения. Лишь 2 (5,9%) из 34 пациентов были взрослые. Первая пациентка — девушка 21 года с длительным анамнезом нейрофиброматоза 2-го типа, с гигантскими двусторонними вестибулярными шванномами. Причина ее ГЦ – окклюзия на уровне IV желудочка. Ей было выполнено шунтирование по месту жительства, до проведения операций по поводу опухолей как мосто-мозжечкового угла, так и интрамедуллярной пилоидной астроцитомы на уровне С0—С4. У второго пациента 29 лет имела место медуллобластома ЗЧЯ с интрамедуллярным метастазом на уровне С1—С2. Явных признаков диссеминации опухоли по оболочкам мозга не выявлено, однако удаление опухоли из ЗЧЯ и из спинного мозга не привело к разрешению ГЦ, и через неделю после основной операции ему была выполнена шунтирующая операция. Мы считаем, что природа ГЦ у этих пациентов не имеет прямой связи с ИМО, более того, сама опухоль является у них частью более широкой проблемы. В этой связи оба пациента исключены из дальнейшего анализа. Таким образом, группа исследования сократилась до 32 пациентов (исследуемая группа). Сводная информация обо всех пациентах исследуемой группы представлена в таблице.

 

Остальные 507 пациентов без ГЦ составили контрольную группу.

 

В исследуемую группу вошли 14 (43,8%) мужчин и 18 (56,2%) женщин. В группе ИМО без ГЦ были 265 (52,4%) мужчин и 241 (47,6%) женщина. Выявленные различия не были статистически достоверны (двусторонний Fisher’s exact test, р=0,367). Все пациенты были детского возраста от 4 мес до 15 лет (средний возраст 7,0±5,1). Для анализа возможной взаимосвязи между биологией опухоли и риском развития водянки мы разделили все оперированные опухоли на доброкачественные (WHO 1—2) и злокачественные (WHO 3—4). В общей группе оперированных доброкачественных опухолей (449 пациентов) водянка развилась у 25 (5,6%) пациентов, среди всех злокачественных опухолей (84 пациента) таких больных было 7 (8,3%). Выявленные различия также не имели статистической достоверности (двусторонний Fisher’s exact test, р=0,319). В литературе [1, 5, 6] широко обсуждается роль диссеминации опухоли в развитии ГЦ при ИМО. Анализ нашей серии показал признаки диссеминации лишь у 1 (0,2%) пациента с анапластической эпендимомой среди 507 пациентов с ИМО без ГЦ, тогда как из 32 пациентов с ГЦ (двусторонний Fisher’s exact test, р<0,0001) диссеминация наблюдалась у 8 (25%) пациентов. Учитывая обсуждаемую роль окклюзионного компонента в генезе ГЦ при ИМО, мы провели анализ встречаемости цервико-медуллярных опухолей в исследуемой и контрольной группах. В исследуемой группе оказалось 18 истинных цервико-медуллярных опухолей. Еще у одной пациентки с солидным компонентом опухоли на уровне С6—Th5 позвонков большая сирингомиелитическая киста доходила до уровня продолговатого мозга и вызывала явную окклюзию на уровне отверстия Мажанди. Таким образом, 19 (59,4%) пациентов в исследуемой группе имели цервико-медуллярную локализацию опухоли. В контрольной группе таких пациентов было 67 (13,2%). Выявленное преобладание цервико-медуллярных опухолей в группе пациентов с ГЦ было статистически значимым (двусторонний Fisher’s exact test, р<0,0001).

 

Удаление опухоли привело к разрешению ГЦ лишь у 8 (25%) пациентов. Остальным 24 (75%) пациентам потребовались ликворошунтирующие операции. У всех пациентов, у которых удаление опу-холи привело к разрешению водянки, были цервико-медуллярные опухоли (отношение шансов OR=0—0,57; 95% CI). Верхний полюс опухоли вызывал окклюзию на уровне отверстия Мажанди или каудальных отделов IV желудочка. Лишь у 1 (12,5%) пациентки 13 лет с эпендимомой WHO-2 выявлены признаки субарахноидального метастазирования опухоли на уровне конуса/эпиконуса спинного мозга. Среди 24 пациентов с ликворошунтирующими операциями у 7 (29,2%) были выявлены явные признаки субарахноидального метастазирования. Несмотря на обозначившуюся тенденцию, эта разница статистически недостоверна (двусторонний Fisher’s exact test, р=0,642). Шунтирующие операции были выполнены 12 (50%) пациентам до определения диагноза «интрамедуллярная опухоль» в сроки от 0,5 до 84 мес от развития заболевания (14,4±27,2). Такая большая дисперсия в сроках объясняется скорее случайными событиями, которые не привели к своевременной диагностике ИМО. У 4 (33,3%) пациентов имелись признаки субарахноидального метастазирования, которые с очевидностью показывали, что шунтирующая операция была необходима в любом случае. В то же время у 5 (22,7%) пациентов от общего числа всех ликворошунтирующих операций) были цервико-медуллярные опухоли с явным окклюзионным компонентом, и вполне вероятно, что первичная операция — удаление опухоли — могла решить проблему Г.Ц. Другие 12 (50%) пациентов потребовали шунтирующих операций после удаления ИМО в сроки от 3 дней до 1,5 мес после операции (0,8±1,1). Признаки диссеминации опухоли наблюдались у 3 (25%) пациентов. Сравнение частоты диссеминации ИМО в группе с шунтированием, выполненным до определения диагноза опухоли и после операции удаления ИМО, статистически достоверной разницы не выявило (двусторонний Fisher’s exact test, р>0,999). Также было протестировано предположение о том, что пациентам с заведомо более тяжелым послеоперационным течением заболевания шунтирующие операции потребуются в большем проценте случаев. В качестве критерия тяжелого послеоперационного течения мы выбрали необходимость трахеостомии и длительного (более 2 сут) нахождения в отделении реанимации. В группе без шунтов 1 (12,5%) пациенту потребовалось выполнение трахеостомии в раннем послеоперационном периоде, в группе шунтированных таких пациентов было 3 (12,5%). Что касается биологии опухоли, то у 7 (21,9%) пациентов были злокачественные опухоли (WHO 3—4), а у 25 (78,1%) — доброкачественные. У 3 (42,9%) пациентов со злокачественными опухолями были признаки диссеминации, тогда как в группе доброкачественных опухолей диссеминация наблюдалась у 5 (20%) пациентов. Выявленные различия статистически недостоверны (двусторонний Fisher’s exact test, р=0,327). В группе злокачественных опухолей всем пациентам (85,7%), кроме одного, потребовалась шунтирующая операция. Среди больных с доброкачественными опухолями шунтирование потребовалось у 18 (72%), что также не имело статистической значимости (двусторонний Fisher’s exact test, р=0,646). У 16 (50%) пациентов исследуемой группы был известен клеточный состав ликвора и содержание в нем белка, которое находилось в диапазоне 0,22—3,92‰ (1,2±1,1; 95% CI 0,6—1,8). Среднее значение превышало верхнюю границу нормы (0,35‰) [7]. При этом содержание клеток в одном микролитре ликвора было близко к нормальному, со средним значением 7,7±10 (95% CI 2,4—13).

 

 

При анализе самой большой индивидуальной хирургической серии пациентов, оперированных по поводу ИМО спинного мозга, во всех возрастных группах (541 пациент, 586 операций) выявлено 34 (6,3%) пациента с сопутствующей Г.Ц. Полученная цифра отличается от данных единственной аналогичной работы 26-летней давности, также основанной на индивидуальной хирургической серии проф. F. Epstein и соавт. [2]. В цитируемой работе проанализирован 171 больной, значительная часть из них были обследованы и оперированы до появления МРТ. В этой работе симптоматическая ГЦ была выявлена у 15% пациентов с ИМО, что значительно больше наших данных. Вполне возможно, что это связано, главным образом, с преобладанием детей в общей серии Epstein. Наши данные также подтверждают ассоциацию ИМО и ГЦ именно в детской возрастной группе. Остальные работы посвящены либо отдельным клиническим наблюдениям, либо обсуждению патофизиологических механизмов развития ГЦ при ИМО [1, 3, 5, 6, 8].

 

Существует ряд теорий возникновения ГЦ при ИМО [1, 3]:

 

— «вязкостная теория» — ИМО приводит к повышенному содержанию белка в ликворе, что влияет на процесс резорбции;

— фибриногеновая теория — ИМО приводит к повышенному содержанию фибриногена в ликворе, который, превращаясь в фибрин, приводит к облитерации участков резорбции;

— гидродинамическая теория — ИМО разобщает спинальное и интракраниальное субарахноидальное пространство, что приводит к уменьшению общей эластичности ЦНС и повышает интракраниальное пульсовое давление;

— окклюзионная теория — частный случай цервико-медуллярной ИМО, вызывающей окклюзию на уровне отверстия Мажанди и IV желудочка;

— теория неопластического арахноидита — в ряде случаев ИМО сопровождается субарахноидальной опухолевой диссеминацией, что нарушает процесс резорбции ликвора.

 

Наши данные однозначно подтверждают возможность развития окклюзионной ГЦ при цервико-медуллярных опухолях, что свидетельствует в пользу вероятной патогенетической связи ГЦ и локализации опухоли. Так, в контрольной группе встречаемость цервико-медуллярных опухолей составила 13,2%, тогда как в исследуемой — 59,4%. В нашем исследовании также нашла подтверждение теория неопластического арахноидита [3]. У пациентов с гидроцефалией и ИМО признаки субарахноидального метастазирования опухоли наблюдались в 25% случаев, в контрольной группе — лишь в 0,2%. Доступные для анализа ограниченные данные по составу ликвора поддерживают теорию о роли повышенного уровня белка в развитии ГЦ при ИМО.

 

Основной слабой стороной данной работы мы считаем ее ретроспективный характер, что не позволят установить причинно-следственные связи, а лишь указывает на возможные ассоциации между событиями. К сожалению, учитывая малую распространенность ИМО (около 1% всех опухолей ЦНС) [9, 10] и небольшую (скорее всего, не более 10%) частоту встречаемости при них ГЦ, выполнение проспективных исследований невозможно. Лучшее, что можно сделать, — проводить качественный анализ больших современных ретроспективных серий пациентов.

 

 

Полученные в работе данные подтверждают возможную патогенетическую взаимосвязь между интрамедуллярными опухолями и Г.Ц. Встречаемость Г.Ц., требующей лечения, в нашей группе из 541 пациента составила 6,3%. ГЦ при ИМО характерна для пациентов детского возраста и цервико-медуллярной локализации опухоли. Наличие опухолевой диссеминации в 90% случаев приводит к ГЦ и, как правило, требует выполнения шунтирующих операций (87,5% случаев). При наличии цервико-медуллярной опухоли и ГЦ имеется высокая (около 50%) вероятность разрешения ГЦ путем удаления опухоли, поэтому такие пациенты по возможности срочно должны направляться в клиники со значительным опытом хирургического лечения ИМО. При невозможности сделать это в короткие сроки и при выраженной жизнеугрожающей окклюзионной симптоматике, обоснованной опцией следует считать имплантацию вентрикуло-перитонеального шунта с последующим направлением пациента в экспертную клинику.

 

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

 

 

Работа посвящена изучению весьма редкой проблемы — сочетанию интрамедуллярных опухолей (ИМО) спинного мозга и гидроцефалии (ГЦ), которая встречается примерно в 15% случаев у пациентов с ИМО детского возраста [1]. Приведен подробный и полезный для ознакомления обзор литературы с описанием различных теорий патогенеза формирования ГЦ с характерными клиническими проявлениями у этой категории больных. Материал исследования представлен большой серией из 34 пациентов с клинически значимыми проявлениями внутричерепной гипертензии, из которых в 24 (75%) случаях потребовалось дополнительное хирургическое лечение. Более половины (59,4%) этих больных имели цервико-медуллярную локализацию опухоли, что подтверждает важность окклюзионного механизма формирования водянки, причинами которого является компрессия оральным полюсом опухоли и/или полярной опухолевой кистой отверстия Мажанди и каудальных отделов IV желудочка. Интересными представляются данные о влиянии субарахноидального метастазирования опухолей спинного мозга на развитие ГЦ (90% случаев сочетания ГЦ и опухолевой диссеминации), что свидетельствует в пользу теории о нарушении резорбции ликвора непосредственно бластоматозным процессом, предложенной R. Maurice-Williams, J. Lucey в 1975 г. [2]. Это объясняет патогенез развития ГЦ у пациентов с локализацией опухоли на грудном и поясничном уровнях, преимущественно эпендимом и эпендимобластом, в том числе у взрослых пациентов [3]. В работе приведено детальное обсуждение результатов, полученных путем тщательного анализа собственного материала с применением статистических расчетов. Авторами впервые представлены данные о встречаемости ГЦ, требующей хирургического лечения, полученные при анализе ретроспективной серии из 541 пациента с ИМО спинного мозга. Статья представляется весьма интересной, поскольку затрагивает редкую клиническую проблему, по которой в настоящее время отсутствуют проспективные мультицентровые исследования.

 

В.С. Климов (Новосибирск)

 

Литература

 

1.Blaser S, Yarwood-Nash D. Pediatric spinal neoplasms. Top Magn ResonImaging. 1993;5:190-202.

2.Maurice-Williams RS, Lucey JJ. Raiced intracranial pressure due to spinal tumours: 3 rare cases with a probable common mechanism. Br J Surg. 1975; 62:92-95.

3.Ridsdale L, Moseley I. Thoracolumbar intraspinal tumours presenting features of raiced intracranial pressure. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1978;41:737-745.

 

 

Авторы:

Ю. В. Кушель, Ю. Д. Белова, А. Р. Текоев ФГАУ «Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия