Логин   Пароль      Забыли пароль?   Регистрация
       
Поделиться:

Статьи

Первичная лимфома головного мозга (случай из практики)

15 июля 2017 - Администратор
article1249.jpg
Лимфомы — это злокачественные опухолевые заболевания кроветворной и / или лимфатической ткани, произрастающей из лимфоцитов. Существует несколько видов лимфом. Все виды лимфом делят на две основные группы: 1) лимфома Ходжкина; 2) неходжскинские лимфом. К группе неходжскинских лимфом относятся более 10 заболеваний, которые, несмотря на различные клинические проявления, имеют много общего, что затрудняет их дифференцировку. Для многих неходжкинских лимфом нет четких диагностических критериев и принципов лечения [1, 3].
 
В происхождении большого количества опухолей неходж ­ кинской группы играют роль хромосомные транслокации, в результате чего происходят всевозможные изменения нормального функционирования клетки при отсутствии подавляющего влияния генов на клеточный рост. Все это приводит к бесконтрольному росту и видоизменению клеток в опухолевые [1].
 
Термином « неходжкинские лимфомы » обозначают довольно большую группу лимфом, которые не являются болезнью Ходжкина (лимфогрануломатозом). Решение о принадлежности лимфомы к группе неходжкинских лимфом или к болезни Ходжкина принимается после гистологического исследования образца биопсированной ткани. Если при микроскопическом исследовании находят специфические для болезни Ходжкина клетки Березовского — Штернберга  — Рида, то ставят диагноз болезни Ходжкина.
 
Классификация группы неходжкинских лимфом основана на типе лимфоцитов, составляющих основу опухоли. Выделяют В — клеточные, Т — клеточные лимфомы и лимфомы, клетки которых напоминают клетки — натуральные киллеры (N К — клеточные лимфомы ). Эти заболевания различны по клиническим проявлениям и прогнозу, но однотипны по гистологическим картинам опухоли, т. е. типу лимфоцитов. 85 % неходжскинских лимфом приходится на В — клеточные, 15 % — на Т — и N К — клеточные лимфомы.
 
КЛАССИФИКАЦИЯ НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМ (ВОЗ, 2001 Г.) [1]
 
В — клеточные опухоли из предшественников В — лимфоцитов :
 
В — лимфобластная лимфома / лейкоз из клеток — предшественников (В — клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток — предшественников)
 
В — клеточные опухоли из периферических ( зрелых ) В — лимфоцитов :
 
В — клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз / лимфома из малых лимфоцитов ( лимфоцитарная лимфома )
 
В — клеточный пролимфоцитарный лейкоз
 
Лимфоплазмоцитарная лимфома
 
Селезеночная лимфома маргинальной зоны (+/– ворсинчатые лимфоциты )
 
Волосатоклеточный лейкоз
 
Плазмоклеточная миелома / плазмоцитома
 
Экстранодальная В — клеточная лимфома маргинальной зоны MALT- типа
 
Нодальная В — клеточная лимфома маргинальной зоны (+/– моноцитоидные В — лимфоциты )
 
Фолликулярная лимфома
 
Лимфома из клеток мантийной зоны
 
Диффузная В — крупноклеточная лимфома
 
Медиастинальная диффузная В — крупноклеточная лимфома
 
Первичная экссудативная лимфома
 
Лимфома / лейкоз Беркитта
 
Т — и NK- клеточные опухоли из предшественников Т — лимфоцитов :
 
Т — лимфобластная лимфома / лейкоз из клеток — предшественников ( Т — клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток — предшественников )
 
Т — клеточные лимфомы из периферических ( зрелых ) Т — лимфоцитов :
 
Т — клеточный пролимфоцитарный лейкоз
 
Т — клеточный лейкоз из крупных гранулярных лимфоцитов
 
Агрессивный NK- клеточный лейкоз
 
Т — клеточная лимфома / лейкоз взрослых (HTLV1+)
 
Экстранодальная NK/T- клеточная лимфома, назальный тип
 
Т — клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией
 
Гепатолиенальная Т — клеточная лимфома
 
Т — клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки
 
Грибовидный микоз / синдром Сезари
 
Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т /0- клеточная, с первичным поражением кожи
 
Периферическая Т — клеточная лимфома, неуточненная
 
Ангиоиммунобластная Т — клеточная лимфома
 
Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т /0- клеточная, с первичным системным поражением
 
Стадирование неходжкинской лимфомы соответствует стадирующей системе Анн Арбор, предложенной для болезни Ходжкина ( 1951 г ., дополнена в 1989 г .) [1]. В классификации выделено четыре стадии заболевания, которые могут быть условно обозначены как местные ( локальные, ограниченные ) — I и II стадии и распространенные — III и IV стадии .
 
I стадия: поражение одной группы лимфоузлов или одного нелимфоидного органа .
 
II стадия: поражение двух или более групп лимфоузлов или нелимфоидных органов по одну сторону диафрагмы .
 
III стадия: поражение нескольких областей лимфоузлов или нелимфоидных органов по обе стороны диафрагмы .
 
IV стадия: диффузное или диссеминированное поражение более чем одного нелимфоидного органа с сопутствующим поражением лимфоузлов или без него. Кроме того, поражение костного мозга всегда расценивается как IV стадия .
 
Каждая стадия подразделяется на категории A и B:
 
A. Бессимптомное течение .
 
B. Общие симптомы :
 
а ) необъяснимая потеря веса более чем на 10 % за последние 6 мес ., и / или
 
б ) необъяснимая персистирующая или рецидивирующая лихорадка > 38 °C, и / или
 
в ) профузные ночные поты .
 
ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ПО ШКАЛЕ ECOG ( EASTERN COOPERATIVE ONCOLOGY GROUP )
 
Шкала ECOG была разработана Восточной кооперативной группой исследования рака (ECOG — аббревиатура оригинального названия этой группы ) в 1955 году. С целью более точной оценки эффективности различных способов лечения в ходе клинических исследований ученые этой группы разработали шкалу ECOG, основываясь прежде всего на свободе деятельности пациента после лечения [1, 3].
 
Описание ECOG
 
0 — пациент способен осуществлять нормальную физическую деятельность без ограничений .
 
1 — ограничение на энергичную физическую деятельность, амбулаторное лечение, пациент способен к несложной или малоподвижной деятельности ( например, нетяжелая работа на дому, офисная деятельность ).
 
2 — амбулаторное лечение, пациент способен заботиться о себе, но не способен к какой бы то ни было трудовой деятельности, проводит более 50 % времени вне постели .
 
3 — пациент ограниченно способен заботиться о себе, но вынужден проводить в постели или сидя более 50 % времени .
 
4 — полная недееспособность, пациент полностью не способен заботиться о себе, полностью прикован к постели или стулу .
 
5 — смерть .
 
Встречаются лимфомы, при которых лимфатические узлы не увеличиваются, т.к. заболевание первично возникает не в лимфатическом узле, а в различных органах — селезенке, желудке, кишке, легких, головном мозге. Такие лимфомы называют экстранодальными [1, 4]. К экстранодальным формам относят первичные лимфомы головного мозга. Это неходжкинские, обычно B-клеточные лимфомы,
 
возникающие в отсутствие генерализованной лимфомы, имеющие гистологически высокую степень злокачественности [1, 3, 5]. Частота встречаемости данной патологии — 5 случаев на 1 млн населения. Лимфомы ЦНС составляют 1 % от всех опухолей мозга [1, 2, 4]. Первичные поражения локализуются в паренхиме, в 30–40 % случаев они носят множественный характер. Кроме того, до 30 % случаев сопровождаются лептоменингитом в момент постановки диагноза, гораздо больше выявляются при проведении аутопсии. Возникновение заболевания связано как с врожденным ( агаммаглобулинемия, синдром Вискота — Олдрича, атаксия — телеангиэктазия ), так и с приобретенным иммунодефицитом ( больные, получающие иммуносупрессивную терапию, ВИЧ — инфицированные ).
 
Первичные изолированные лимфомы головного мозга при ВИЧ — инфекции встречаются в 2 % случаев, в 10 % случаев лимфома носит генерализованный характер, являясь поздним осложнением СПИДа. Кроме множественного поражения лимфоузлов, при этих лимфомах в процесс часто вовлекаются нелимфоидные органы, такие как желудочно — кишечный тракт, кости. Все лимфомы, возникающие на фоне СПИДа или ВИЧ — инфицирования, обычно представляют собой высокозлокачественные В — клеточные лимфомы следующих вариантов: из мелких клеток с нерасщепленными ядрами или крупноклеточные иммунобластные. Заболевание развивается подостро, основные симптомы — когнитивные нарушения, головная боль, сонливость, эпипароксизмы. Опухоль может локализоваться как в головном, так и в спинном мозге. В целом при СПИДе, единственным проявлением которого является лимфома, больные отвечают на терапию наилучшим образом [2, 7].
 
Выделяют четыре клинических варианта первичных лимфом ЦНС :
 
1. Самый распространенный вариант — одиночные или множественные ( примерно одинаковый процент случаев ) внутримозговые узлы .
 
2. Второй по частоте вариант — диффузная менингеальная или перивентрикулярная инфильтрация ( может сочетаться с узловой формой ).
 
3. Инфильтрация сетчатки или стекловидного тела может предшествовать паренхиматозной или менингеальной опухоли или следовать за ними .
 
4. Лимфомы спинного мозга ( редко ).
 
К клиническим проявлениям первичной лимфомы головного мозга относят :
 
— признаки внутричерепной гипертензии. Повышение внутричерепного давления сопутствует большинству опухолей головного мозга; оно проявляется головной болью, сонливостью, иногда с тошнотой и рвотой ;
 
— эпилептические приступы ;
 
— менингеальные симптомы ;
 
— когнитивные нарушения ;
 
— поражение черепных нервов ;
 
— очаговые неврологические симптомы ( гемипарез, атаксия, афазия, нарушение зрения ) зависят от локализации опухоли и выраженности перифокального отека. Опухоли в « немых » зонах мозга чаще проявляются не очаговыми симптомами, а изменениями личности и поведения .
 
Трудности своевременной диагностики экстранодальных лимфом, обусловлены отсутствием специфических клинических симптомов, нормальным анализом периферической крови и биоптата костного мозга. Однако, учитывая жалобы больного на слабость, повышение температуры тела, потливость, потерю веса, нарушения пищеварения и наличие общемозговых и / или очаговых неврологических симптомов, клинически можно заподозрить лимфому на ранней стадии заболевания.
 
Дифференциальную диагностику первичной лимфомы ЦНС проводят с другими опухолями мозга, герпетическим энцефалитом, рассеянным склерозом, псевдоопухолью мозга, внутримозговым кровоизлиянием, токсоплазмозным энцефалитом на фоне ВИЧ — инфекции, метастазами в головной мозг [1–3]. Диагностика: для установления диагноза требуется стереотаксическая биопсия головного мозга с иммуногистохимическим исследованием биоптата. Попытка полностью удалить опухоль существенно отягощает прогноз.
 
Лечение. При назначении высоких доз кортикостероидов (например, 6 мг дексаметазона 4 раза в сутки) могут наблюдаться улучшение состояния и уменьшение размеров опухоли при КТ- и МРТ- исследованиях. Применяются также различные методы лучевой терапии в зависимости от клинической ситуации и распространенности. Поскольку они малоэффективны, разрабатываются способы предлучевой и послелучевой химиотерапии .

Прогноз. Средняя продолжительность жизни после курса кортикостероидов и облучения у больных с нормальным иммунитетом — до 2 лет. Спустя 1 год у 60 % выживших обнаруживается обширная опухолевая диссеминация ЦНС, а у 10 % — генерализованная лимфома. В связи с трудностью ранней клинической диагностики, поздней верификацией окончательного диагноза и несвоевременным назначением специфической терапии приводим наблюдение .
 
Больная С., 49 лет, находилась в онкогематологическом отделении ИНВХ им. В. К. Гусака АМН Украины с 10.06.09 по 07.07.09.
 
При поступлении предъявляла жалобы на периодическую головную боль, головокружение, общую слабость, легкое чувство онемения в правой руке, слабость в ней, выпадение наружного поля зрения левого глаза, мелькание « мушек » в нем .
 
Анамнез заболевания: считает себя больной с июля 2008  г ., когда стала отмечать чувство онемения, слабости в правой руке и ноге, нарушение речи, появились эпипароксизмы. Обратилась к неврологу по месту жительства. Выполнена компьютерная томография: в левой теменной области определяется неоднородной плотности образование 7,5 х 2,5 см .
 
Данные изменения на МРТ дифференцировали между острым нарушением мозгового кровообращения по смешанному типу в бассейне левой СМА, опухолью головного мозга, воспалительным процессом. В связи с быстрым нарастанием гидроцефально — гипертензионного синдрома, обусловленного объемными образованиями в полушариях головного мозга, отсутствием эффекта от проводимой противоотечной терапии, было принято решение о необходимости оперативного лечения .
 
В НХО № 2 ДОКТМО 29.08.08 выполнена операция — костно — пластическая трепанация в левой лобно — теменной области, удалено новообразование. По данным гистологического заключения: ткань мозга с кровоизлиянием и мальформацией сосудов. В послеоперационном периоде отмечалась положительная динамика в виде восстановления речи, уменьшение степени выраженности правостороннего гемипареза. Ухудшение состояния отмечает с января 2009 г ., когда появилась слабость в левой ноге, шаткость при ходьбе, головные боли, снижение зрения. Повторно выполнена МРТ головного мозга, выявлено опухолевое образование, но уже в правой теменно — затылочной области 1,8 ´ 1,2 см. Больная госпитализирована в НХО ДОКТМО. 25.05.2009 г. выполнена повторная костно — пластическая трепанация, удаление опухоли в теменно — затылочной области справа. Гистологическое заключение: лимфома, гистологически незрелая опухоль из умеренно — полиморфных клеток с очагами некроза. Для дальнейшего лечения и обследования направлена в отделение онкогематологии ИНВХ .
 
Общее состояние относительно удовлетворительное ( по Е COG 1). В неврологическом статусе: в сознании, ориентирована, глазные щели D > S, зрачки D = S, фотореакция несколько снижена, нистагм при крайних отведениях, больше справа, слабость отведения и конвергенции с 2 сторон, сглажена правая носогубная складка, язык по средней линии, положительные субкортикальные рефлексы. Сухожильные рефлексы высокие, справа выше, чем слева, коленные и ахилловы — с поликинетическим ответом. Умеренный правосторонний гемипарез, показывает гемигипестезию справа, в позе Ромберга пошатывание, пальценосовую пробу выполняет с мимопопаданием справа. Симптом Бабинского с двух сторон, менингеальных знаков нет .
 
В отделении онкогематологии ИНВХ больная была обследована. Иммуногистохимическое исследование №   ТО /100/09 — диффузная крупноклеточная В — лимфома ( центробластный вариант ).
 
Общий анализ крови: эр. — 3,22 ´ 10 12, Н b — 110 г / л, тр. — 62 ‰, л. — 3,4 ´ 10 9, п. — 1, с. — 53, л. — 44, м. — 1, лим. — 44, СОЭ — 54 мм / ч. В остальных биохимических анализах крови изменений нет. Общий анализ мочи: уд. вес — 1012, белок — 0,04 г / л, сахар — 4,59 ммоль / л, эп. пл. — небольшое количество, Л. — 4–6, слизь — неб. кол — во. Анализ мочи на сахар: уд. вес — 1020, сахар — 4,59 ммоль / л. ЭКГ от 2.04.08: патологии не выявлено .
 
В миелограмме из подвздошной кости: бластные клетки — 2,25; лимфоциты — 4,25; промиелоциты — 0,25; миелоц. — 17,25; ю. — 5,25; п/я — 10,25; с/я — 17,7 эр. росток — 40,75; плазматические кл. — 2. Функция мегакариоцитарного ростка сохранена. В трепанате из подвздошной кости — нормальная картина костного мозга.
 
Осмотр окулиста: частичная атрофия зрительного нерва слева .
 
УЗИ органов брюшной полости: печень: пр. доля — 128  мм; левая — 62 мм, в левой доле — жидкостное включение 5 мм. Желчный пузырь: извитой не увеличен, в просвете гиперэхогенные образования по задней стенке до 5 мм. Поджелудочная железа: повышенной эхогенности, однородной структуры. Селезенка: не увеличена, структура однородная. Почки: увеличены в размерах, множественные жидкостные образования 20–25 мм, паренхима истончена до 9 мм, почечные структуры не дифференцируются, чашечно — лоханочные сегменты не расширены .
 
В отделении выставлен диагноз: диффузная крупноклеточная В — лимфома головного мозга.
 
Осложнения: состояние после операции (25.05.09) (удаление лимфомы головного мозга) с правосторонним легким гемипарезом, глазодвигательными, зрительными нарушениями. Постцитостатическая миелосупрессия, геморрагический синдром, метапластическая анемия. Частичная атрофия зрительного нерва OS. Соп .: поликистоз почек, хронический пиелонефрит, гипертоническая болезнь 2 ст .
 
Проводилось лечение: специфическая терапия ( курс полихимиотерапии ) « ПЭКСО »: карбоплатин 196 мг, винкристин 2 мг № 1, тимодал 250 мг / день № 5, докарбазин 100 мг № 7, этопозид 120 мг № 7, солумедрол 500 мг № 5, 250 мг № 5, 100 мг № 5 в / в. Для лечения неврологических расстройств применяли: L- лизина эсцинат в / в капельно, диакарб, глицерин, реосорбилакт в / в капельно, глутаргин в / в капельно, актовегин в / в струйно, предуктал МР, сернокислая магнезия в / в струйно, эуфиллин в / в капельно. После проведенной терапии развились осложнения: миелосупрессия со снижением количества лейкоцитов до 0,4 Г / л, кожный геморрагический синдром. В связи с чем больная получала: грастим, грасаль, антибактериальную терапию. Геморрагический синдром и анемия купировались гемотрансфузиями компонентов крови, этамзилатом натрия в / в. Отмечалась задержка мочи с повышением мочевины и креатинина, повышением АД 170/100 мм рт. ст .
 
Динамический мониторинг анализа крови: эр. — 3,15  ´  10 12, Н b — 10 3 г/л, тр. — 39 ‰, л. — 3,0 ´ 10 9, ц. п. — 0,9, п. — 1, с. — 1, л. — 32, СОЭ — 58 мм/ч .
 
ВЫВОДЫ
 
1. Впервые диагноз лимфомы головного мозга был установлен на основании гистологического исследования удаленной опухоли мозга (25.05.2009), но уже при повторном оперативном лечении и спустя 10 месяцев от начала клинических проявлений заболевания .
 
2. Отсутствие поражения лимфатических узлов, как правило, встречается при развитии неходжкинских лимфом экстранодального типа .
 
3. Клинический и этиологический полиморфизм лимфом неходжкинской группы обусловливает значительные трудности в ранней диагностике первичных лимфом ЦНС, которая принципиально важна для своевременного начала специфической терапии .
 
4. При наличии общемозговых и очаговых неврологических симптомов, которые сочетаются с такими общесоматическими проявлениями болезни, как необъяснима потеря массы тела, персистирующая или рецидивирующая лихорадка > 38 °C, признаки астении, ночной профузный пот, есть основания предполагать достаточно редкое заболевание  — лимфому ЦНС .
 
 
Литература
 
1. Бровкина Н.Н., Гордиенко Ж.П., Тайцлин В.В. Редкий случай внутричерепного поражения при лимфоме фолликулярной. Неординарные (раритетные) синдромы и заболевания нервной системы у детей и взрослых. — Донецк, 2003. — С. 250-251.
2. Клиническая онкогематология: Руководство для врачей / Под ред. М.А. Волковой. — М.: Медицина, 2001. — С. 336-339.
3. Мументалер М., Маттле Х. Неврология / Под ред. О.С. Левина. — 2007. — С. 84-85, 130-131.
4. Camilleri-Broet S., Davi F., Feuillard J. et al. AIDS-related primary brain lymphomas: histopathologic and immunohistochemical study of 51 cases // Hum. Pathol. — 1997. — 28. — 367-74. http://amedeo.com/lit.php?id=9042803
5. Corales R., Taege A., Rehm S., Schmitt S. Regression of AIDS-related CNS Lymphoma with HAART. XIII International AIDS-Conference, Durban, South Africa, 2000, Abstract MoPpB1086. 
6. DeAngelis L.M. Primary central nervous system lymphomas // Curr. Treat. Options. Oncol. — 2001. — 2. — 309-18. http://amedeo.com/lit.php?id=12057111 
7. Fine H.A., Mayer R.J. Primary central nervous lymphoma // Ann. Intern. Med. — 1993. — 119. — 1093-1104. http://amedeo.com/lit.php?id=8239229
8. Hoffmann C., Tabrizian S., Wolf E. et al. Survival of AIDS patients with primary central nervous system lymphoma is dramatically improved by HAART-induced immune recovery // AIDS. — 2001. — 15. — 2119-2127. http://amedeo.com/lit.php?id=11684931
 
Ковалева А.В., Симонян В.А., Евтушенко С.К., Вильчевская Е.В., Гончарова Я.А., Коваленко Н.С., Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
 

 

Похожие статьи:

ГлоссарийАденома гипофиза хромофобная

ГлоссарийАденома гипофиза оксифильная (эозинофильная) (Соматотропинома)

СтатьиИммунотерапия у пациентов с продолженным ростом глиобластом

НовостиЮношеская ангиофиброма основания черепа и основные принципы ее лечения.

СтатьиНавигационная биопсия головного мозга.

Рейтинг: 0 Голосов: 0 539 просмотров
Комментарии (0)

Нет комментариев. Ваш будет первым!

Добавить комментарий