Логин   Пароль      Забыли пароль?   Регистрация
       
Поделиться:

Стартовая инфузионная терапия при ЧМТ

объем инфузионной терапии в первые часы тяжелой, доминирующей черепно-мозговой травмы (ЧМТ) – не определен
Нейрон-новичок
Murat
Сообщений: 8
702 дня назад
По доступным клиническим рекомендациям, в том числе и западным, объем инфузионной терапии в первые часы тяжелой, доминирующей черепно-мозговой травмы (ЧМТ) – не определен. Резюмируя рекомендации, можно сказать, что инфузионная терапия важна для поддержания систолического АД не ниже 100-110, но объем ее в первые часы индивидуален (нигде не приводятся цифры) и инфузия может как помочь, так и усугубить повреждение.

Вероятно, индивидуальные особенности реагирования поврежденного мозга на инфузию и характер повреждения не позволяют предсказать пользу или вред того или иного объема инфузии. Измерение ВЧД и ПД не всегда доступно и опыт работы с этими данными спорный.

Хотелось бы знать опыт коллег, на что ориентируются (кроме АД) и как определяют объем инфузии в первые часы? Оправдана ли тактика в/венного введения 1000-1500 мл в первые часы тяжелой доминирующей ЧМТ до КТ и выявления всех повреждений? Как часто такой объем может усугубить течение (отек, нарастание внутричерепной гематомы) доминирующей тяжелой ЧМТ?
Администратор
Администратор
Медаль
Сообщений: 2285
Москва
3 часа назад
Murat:

По доступным клиническим рекомендациям, в том числе и западным, объем инфузионной терапии в первые часы тяжелой, доминирующей черепно-мозговой травмы (ЧМТ) – не определен. Резюмируя рекомендации, можно сказать, что инфузионная терапия важна для поддержания систолического АД не ниже 100-110, но объем ее в первые часы индивидуален (нигде не приводятся цифры) и инфузия может как помочь, так и усугубить повреждение.

Вероятно, индивидуальные особенности реагирования поврежденного мозга на инфузию и характер повреждения не позволяют предсказать пользу или вред того или иного объема инфузии. Измерение ВЧД и ПД не всегда доступно и опыт работы с этими данными спорный.

Хотелось бы знать опыт коллег, на что ориентируются (кроме АД) и как определяют объем инфузии в первые часы? Оправдана ли тактика в/венного введения 1000-1500 мл в первые часы тяжелой доминирующей ЧМТ до КТ и выявления всех повреждений? Как часто такой объем может усугубить течение (отек, нарастание внутричерепной гематомы) доминирующей тяжелой ЧМТ?

Мурат Максутович, добрый день. Эта ветка для ответов пациентам )
По вопросам инфузионной поддержки лучше всего обратиться к реаниматологам.
Скажите, пожалуйста, какой возможный механизм влияния инфузионной терапии на нарастание внутричерепной гематомы Вы видите?
Лучший видеоканал по нейрохирургии
Бесплатная консультация нейрохирурга и полезная информация для пациентов
Нейрон-новичок
Murat
Сообщений: 8
702 дня назад
Здравствуйте, Артем Григорьевич!
К сожалению, "Русский анестезиологический форум" перестал действовать в 2021. На сайте врачи РФ тема быстро тонет в массе новых публикаций. Хорошо работаюший форум судмедэкспертов отсылает тоже к реаниматологам.
При избыточной инфузионной терапии, вызывающей гиперволемию и гипертензию, возможен рецидив кровотечения (срыв тромба) и нарастание гематомы...
Нейрон-новичок
Murat
Сообщений: 8
702 дня назад
Вопрос об обьеме стартовой инфузионной терапии при ЧМТ, возник после наблюдения двух случаев с тяжелой доминирующей ЧМТ.
1. Ж.34 лет, кома, АД=100/70 ммртст, стабильное. Начата инфузионная терапия, ИВЛ, АД поднялось до 159/100, и ч/з несколько минут резко снизилось до 50/0, продолжена инфузия и вазпрессоры, через 1 час произведено КТ головы, где обнаружен выраженный отек г/мозга с признаками вклинения + перелом одного ребра. Через месяц лечения сохраняется вегетативное состояния.
2. М.63 года, ЧМТ, оглушение, вступает в контакт, адекватен. АД=130/90. При КТ выявлена внутримозговая гематома 2х5 см. На фоне инфузионной терапии (1000 мл с момента поступления) АД поднялось до 190/100. Инфузионная терапия продолжена через 3 часа на контрольной КТ гематома увеличилась в обьеме, произведено трепанация, удаление гематомы. Гладкое п/о течение.
Администратор
Администратор
Медаль
Сообщений: 2285
Москва
3 часа назад
Murat:

...
При избыточной инфузионной терапии, вызывающей гиперволемию и гипертензию, возможен рецидив кровотечения (срыв тромба) и нарастание гематомы...

Теоретически такое возможно. Если есть исследования, достоверно подтверждающие такой механизм, буду очень рад с ними познакомиться
Лучший видеоканал по нейрохирургии
Бесплатная консультация нейрохирурга и полезная информация для пациентов
Нейрон-новичок
Murat
Сообщений: 8
702 дня назад
Администратор:

Murat:

...
При избыточной инфузионной терапии, вызывающей гиперволемию и гипертензию, возможен рецидив кровотечения (срыв тромба) и нарастание гематомы...

Теоретически такое возможно. Если есть исследования, достоверно подтверждающие такой механизм, буду очень рад с ними познакомиться
В абдоминальной хирургии механизм остановки кровотечения за счет падения АД и тромбирования кровоточащих сосудов - не оспаривается, как и механизм рецидива кровотечения при подъеме АД и срыве тромба с места первичного кровотечения. Поэтому в гайдах по политравме прописана гипотензивная интенсивная терапия до выявления всех источников кровотечения и их остановки. Таже тактика применялась при язвенном кровотечении, при ФГДС пишут тромб какого цвета на дне язвы, если красного цвета - неустойчивый гемостаз, серый тромб - устойчивый.
Внутричерепная гематома - таже кровь из разорванных сосудов и опыт наблюдения нарастания малых гематом не вызывает сомнений, что механизм гемостаза: сначала падение АД, спазм сосуда, формирование тромба, а механизм рецидива кровотечения: подьем АД, срыв тромба ....
Администратор
Администратор
Медаль
Сообщений: 2285
Москва
3 часа назад
Murat:

Администратор:

Murat:

...
При избыточной инфузионной терапии, вызывающей гиперволемию и гипертензию, возможен рецидив кровотечения (срыв тромба) и нарастание гематомы...

Теоретически такое возможно. Если есть исследования, достоверно подтверждающие такой механизм, буду очень рад с ними познакомиться
В абдоминальной хирургии механизм остановки кровотечения за счет падения АД и тромбирования кровоточащих сосудов - не оспаривается, как и механизм рецидива кровотечения при подъеме АД и срыве тромба с места первичного кровотечения. Поэтому в гайдах по политравме прописана гипотензивная интенсивная терапия до выявления всех источников кровотечения и их остановки. Таже тактика применялась при язвенном кровотечении, при ФГДС пишут тромб какого цвета на дне язвы, если красного цвета - неустойчивый гемостаз, серый тромб - устойчивый.
Внутричерепная гематома - таже кровь из разорванных сосудов и опыт наблюдения нарастания малых гематом не вызывает сомнений, что механизм гемостаза: сначала падение АД, спазм сосуда, формирование тромба, а механизм рецидива кровотечения: подьем АД, срыв тромба ....

В отличие от брюшной полости живота, полость черепа жестко ограничена. Плюс во время травмы мозг отекает и внутричерепное давление повышается, что препятствует "срыву" тромба. Еще помним про продукцию ликвора. Пожалуйста, почитайте про доктрину Монро-Келли
Зачастую рецидив гематомы связан не с падением АД, а с лизисом тромба или повторной травмой.
Лучший видеоканал по нейрохирургии
Бесплатная консультация нейрохирурга и полезная информация для пациентов
Нейрон-новичок
Murat
Сообщений: 8
702 дня назад
Когда исходно небольшая гематома через 3 часа увеличивается в объеме трудно говорить о лизисе тромба. Сложно сказать почему гематома стала нарастать, мелкие сосуды с продолжающимся кровотечением или более крупный сосуд сначала тромбировался, а затем тромб сорвался. В любом случае, отрицать влияние АД на возможные механизмы нарастания гематомы, сложно...
Вопрос об объеме стартовой инфузионной терапии связан не только с риском нарастания гематомы, но и нарастанием отека мозга. Объем инфузии не может не влиять на степень отека мозга.
Администратор
Администратор
Медаль
Сообщений: 2285
Москва
3 часа назад
Murat:

...
Вопрос об объеме стартовой инфузионной терапии связан не только с риском нарастания гематомы, но и нарастанием отека мозга. Объем инфузии не может не влиять на степень отека мозга.

Это верно - объем инфузии влияет на отек мозга. С риском влияния на нарастание/рецидив гематомы следует разбираться
Лучший видеоканал по нейрохирургии
Бесплатная консультация нейрохирурга и полезная информация для пациентов
Нейрон-новичок
Murat
Сообщений: 8
702 дня назад
Как и характер повреждения мозга, так и индивидуальные особенности ауторегуляции мозгового кровообращения, вероятно, не позволяют прогнозировать отек г.мозга на тот или иной объем инфузии. Тем не менее есть ли у нейрохирургов по опыту наблюдение предикторов высокой вероятности отека мозга при тех или иных ЧМТ?
Администратор
Администратор
Медаль
Сообщений: 2285
Москва
3 часа назад
Murat:

Как и характер повреждения мозга, так и индивидуальные особенности ауторегуляции мозгового кровообращения, вероятно, не позволяют прогнозировать отек г.мозга на тот или иной объем инфузии. Тем не менее есть ли у нейрохирургов по опыту наблюдение предикторов высокой вероятности отека мозга при тех или иных ЧМТ?

Почему же, прогностических моделей множество. Часть из них довольно точно позволяют прогнозировать исход черепно-мозговой травмы и в т.ч. развитие травматического отека головного мозга. Вот, например, быстрый скрининг в PubMed показал 97 статей (метаанализ) на эту тему за последние 5 лет - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=traumatic+brain+injury+prognosis&filter=pubt.meta-analysis&filter=years.2017-2022
Лучший видеоканал по нейрохирургии
Бесплатная консультация нейрохирурга и полезная информация для пациентов
Нейрон-новичок
Murat
Сообщений: 8
702 дня назад
Администратор:
Почему же, прогностических моделей множество. Часть из них довольно точно позволяют прогнозировать исход черепно-мозговой травмы и в т.ч. развитие травматического отека головного мозга. Вот, например, быстрый скрининг в PubMed показал 97 статей (метаанализ) на эту тему за последние 5 лет - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=traumatic+brain+injury+prognosis&filter=pubt.meta-analysis&filter=years.2017-2022
Спасибо за ссылку.
Просмотрел заголовки всех 95 статей, только две касались догоспитальной инфузионной терапии, где оговаривается что лучше вводить (коллоиды, кристаллоиды, изотонические или гипертонические растворы) при гипотонии - разницы нет. К, сожалению, в названии статей нет что либо близкого к теме нашего обсуждения.Добавлено спустя 4 минутыВ рекомендациях TBF (https://braintrauma.org/about) даже раздела, касающегося инфузионной терапии нет (со слов реаниматолога, участвующего в обсуждении).
Администратор
Администратор
Медаль
Сообщений: 2285
Москва
3 часа назад
Murat:

Спасибо за ссылку.
Просмотрел заголовки всех 95 статей, только две касались догоспитальной инфузионной терапии, где оговаривается что лучше вводить (коллоиды, кристаллоиды, изотонические или гипертонические растворы) при гипотонии - разницы нет. К, сожалению, в названии статей нет что либо близкого к теме нашего обсуждения.
В рекомендациях TBF (https://braintrauma.org/about) даже раздела, касающегося инфузионной терапии нет (со слов реаниматолога, участвующего в обсуждении).

Уважаемый коллега, пожалуйста, углубитесь в сами статьи, а не только в заголовки. И даже два метаанализа вполне достаточны для выводов о целесообразности той или иной терапии. А их там в разы больше )
В рекомендациях TBF есть раздел, касающийся инфузионной терапии при ЧМТ. Пожалуйста, прочтите Guidelines for Management of Severe TBI 4th Edition
Лучший видеоканал по нейрохирургии
Бесплатная консультация нейрохирурга и полезная информация для пациентов
Нейрон-новичок
Murat
Сообщений: 8
702 дня назад
Артем Григорьевич, спасибо за помощь и участие.
А есть ли еще профессиональные площадки нейрохирургов, где можно обсуждать подобные вопросы?
Администратор
Администратор
Медаль
Сообщений: 2285
Москва
3 часа назад
Murat:

Артем Григорьевич, спасибо за помощь и участие.
А есть ли еще профессиональные площадки нейрохирургов, где можно обсуждать подобные вопросы?

Есть, конечно. В соцсетях и просто погуглив можно найти.
Лучший видеоканал по нейрохирургии
Бесплатная консультация нейрохирурга и полезная информация для пациентов
|
Перейти на форум:
Быстрый ответ
Чтобы писать на форуме, зарегистрируйтесь или авторизуйтесь.