Новости

 Введение.

После введения L-допа в практику лечения болезни Паркинсона (БП) в конце 1960-х годов, стереотаксическая хирургия при БП, которая была основной процедурой воздействия на течение болезни, вошла в длинный период зимней спячки. Возрождение хирургии для PD началась в середине восьмидесятых годов, когда Lauri.

Laitinen in Umea, Sweden  выполнили Leksellsпаллидотомию, описанную в 1960 г., для лечения побочных эффектов применения L-допы при БП. Клиническая картина БП у пациентов, принимающие лекарства L-допы в течение нескольких лет представлена не только четырьмя основными симптомами БП (тремор, брадикинезия, ригидность и постуральная неустойчивость), но и так называемыми двигательными флуктуациями и допа-индуцированными дискинезиями.
После первых сообщений Laitinen о паллидотомии, этот метод пережил всемирное распространение в клинической и академической практике, и оригинальные публикации Laitinen с 1992 года остаются наиболее цитируемыми в литературе по хирургии БП. Хотя сегодня, глубокая стимуляция мозга (DBS), особенно субталамического ядра (STN), стала основной хирургической процедурой при БП, паллидотомия и другие деструктивные операции при БП по прежнему производятся и оцениваются, хотя и очень редко.

По данным Американской академии Неврологии, уровень доказательности А данного лечения требует не менее двух последовательных исследования класса 1; исследования касса 1 состоят из перспективных, рандомизированных контролируемых клинических испытаний с оценкой результатов в представленной популяции.
До сих пор единственной хирургической процедурой при БП, которая была квалифицирована уровень доказательности А является паллидотомия, имеется по крайней мере два опубликованных исследования, которые соответствуют представленным
выше критериям. Кроме того, паллидотомия является единственной хирургической процедурой при БП, которая имеет опубликованые результаты исследований за 5 лет и 13 лет после операции у отдельных пациентов. Наконец, паллдидотомия была показана в последних обзорах контролируемых исследований как процедура улучшающая качество жизни.
В этой главе будут рассмотрены  показания к паллидотомии. Подробно освещена хирургическая техника, осложнения и побочные эффекты некоторые споры, которые окружают эти вопросы в литературе. Наконец, некоторые причины снижения популярности этой операции, наряду с мнением о месте, которое паллидотомия должна занимать сегодня в арсенале хирургической терапии при БП.

Становление паллидотомии. 

Существует широко распространенное утверждение связанное с паллидотомией: утверждение о роли животной модели [14,15] в возрождении паллидо хирургии при БП.  Первые публикации, которые способствовали воскрешению операции по поводу болезни Паркинсона (БП) являются Laitinen et al. o Leksell’s  паллидотомия опубликованные в январе 1992 года. Эта статья описывает результаты серии больных, оперированных в период между 1985 и 1990 годами, то есть больных, оперированных еще до существования 1-метил-4-фенил-1-2-3-6 тетрагидропиридин и животной модели базальных ганглиев и нарушения их функций при БП.

‘Наша идея вернуться к паллидотомии родилась во время и после многих плодотворных дискуссий с профессором Lars Leksell, 1907–1986. Мы глубоко благодарный этому великому человеку и другу’ [2]. Излишне упомянуть, что, когда Leksell осуществлялась его паллидотомия в пятидесятые годы, и постепенно он перешел от заднего и вентральному бледному шару, не было ни диоксифенилаланин ни модели животных. Следовательно, информация полученные позже, путем тщательных научных экспериментальных исследованиий с использованием животной модели БП подтвердили клинические наблюдения и опыт Leksell и Laitinen, что стереотаксическая деструкция в (сенсомоторном) posteroventral pallidum смягчает симптомы БП. Кроме того, наиболее надежный и долгосрочный эффект паллидотомии был при L-допа индуцированных дискинезиях, у больных БП Svennilson и Leksell в 1950-х годов их не было.

Животная модель, которая потом разработывалась, нашла подтверждение в клинических наблюдениях на людях, и научное патофизиологическое обоснование влияния паллидотомии на симптомы паркинсонизма.

Таким образом,недостаток L-допа в putamemпровоцируетчерез ГАМКергический прямой путь в внутреннем членике бледного шара, ГАМКергический и косвенный глютаматергический пути через внешний членик бледного шара и субталамическое ядро, патологическую модель деятельности (некоторые квалифицируют гиперактивность) из внутреннего членика бледного шара, которая приводит к снижению времени движений путем ингибирования таламокортикальной цепей.Это торможениеможет быть причиной развитие акинезии, ригидности и дрожания при БП. Дискинезии наблюдающиеся у пациентов после длительного приема L-допамогут также быть опосредованы растормаживанием ингибирующего действия субталамического ядра, который приводит к патологическому снижению ингибирующего действия бледного шара и таким образом, началу хореоатаксических дистонических движений, то есть дискинезий. Поэтому деструкция в задней части сенсомоторной области palldus internus GPi будет способствовать устранению патологической модели активности нейронов внутреннего членика бледного шара и освобождение и ''нормализации'' таламокортикальной деятельности.

Показания к паллидотомии.

Когнитивносохранные пациенты, без выраженной атрофии мозга,страдающие от L-допа чувствительной БП с моторными флюктуациями и феноменами «включения» и «выключения», дистониями «включения»-«выключения», гиперкинезами и мышечными спазмами больше всего походят для паллидотомии. Даже при треморе паллидотомия эффективна, хотя в меньшей степени, чем при таламотомии.Существует профиль воздействия при паллидотомии: при дискинезиях эффект лучше, а эффект на акинезию и походку явно менее надежный. В идеале пациент должен быть с асимметричными симптомами. Палидотомия не должна выполняться с двух сторон за одну операцию. Контралатеральная паллидотомия может быть выполнена по крайней мере через 6 месяцев после первой, и только если первая паллидотомия была проведена осложнений, а также если зона деструкции при МРТ находиться полностью во внутреннем членике бледного шара без повреждения внутренней капсулы.

При этом следует иметьв виду, что двусторонняя паллидотомия, может увеличить риск побочных эффектов операции, особенно риск дизартрии, дисфонии и когнитивных расстройств. Кроме того, было отмечено, что вторая паллидотомия не как эффективна как первая [20]. Односторонняя паллидотомия лучше переносится пожилыми пациентами, чем двусторонние DBS, что вероятно связано с односторонностью проведения операции, а также в связи с тем, что субталамическое ядро более связано с, ассоциативными лимбическими и моторными схемами структурами, чем внутренний членик бледного шара.

Предоперационная визуализация.

Цель при паллидотомии может быть хорошо визуализирована при МРТ с использованием плотности протонов или инверсии восстановления последовательностей. Кроме того,  виден оптический тракт, который очень близок к вентральной границы внутреннего членика бледного шара. Даже laminamedullare между внутренним и внешним члеником бледного шара, а также между GPE и скорлупы может визуализирован. При визуализации МРТ нет необходимости слепо следовать анатомический координатам на основе передней спайки и задней спайки и третьего желудочка по атласу. Изначально координаты цели при паллидотомии Leksell-Laitinen была и определены следующим образом: 2-3 мм перед среднесоединительной точкой, 20 — 22 мм латерально и 4-6 мм ниже AC-PC линии. У многих пациентов это действительно так, но иногда, в зависимости от формы бледного шара, эти координаты могут быть другие.

МРТ исследование как правило, делается без приема вне лекарств и, таким образом, без дискинезий во время визуализации. 2 мм толщиной аксиальные срезы выполняются через целевую область от отверстия Монро. Затем 3-5 коронарных срезов толщиной 2 мм перпендикулярно AC-PC линии, на уровне маммиллярных телец. На этих срезах определяется глубина отдельных целевых областей относительно
основания бледного шара, миндалины и зрительные тракта. Латеральность целевой точки определяется как на осевых срезов так и на коронарных срезах. Она должна быть в заднем бледном шаре, на 2 мм латерально, на границе между медиальным бледным шаром и внутренней капсулой.

Хирургия.

Многие авторы, публикующие статьи о паллидотомии, использовали микроэлектродным анализом для подтверждения цели перед выполнением деструкции. Многое было написано о преимуществах этой техники, чтобы обеспечить надлежащее размещение для деструкции мотосенсорной области медиального членика бледного шара, чтобы обеспечить наиболее оптимальные результаты операции. Это выходит за рамки этой главы. Несомненно микроэлектродный анализ является тонким инструментом исследования и оказывает ценную понимание и знание о поведении нейронов GPi у пациентов с БП.

Настоящий автор не использует микроэлектродным анализом. При паллидотомии импеданс  используется для различения между серым веществом, белым веществом и ликворным пространством. Сопротивление  при макростимуляции, и деструкции осуществляются на неизолированном кончике электрода 2 мм в длину и 1,5 мм в диаметре. Основная цель стимуляции- не провоцировать усиление симптомов БП (тремор, ригидность), а чтобы избежать попадания в функционально значимые зоны: внутреннюю капсулу и оптический тракт. Эффекты интраоперационной паллидостимуляции на симптомы паркинсонизма сами по себе не влияют. Иногда нет ответа, а иногда интраоперационная стимуляция увеличивает скорость движения ноги или руки, или даже может спровоцировать небольшое дискинезии.

Для того, чтобы наиболее яркая клиническая картина болезни проявлялась во время операции,препараты нужно отменить крайней мере за 6 ч до операции. Трефинационное отверстие накладывается бором  на 2-2,5 см от срединной линии на уровне венечного шва. Электрод останавливается на уровне 6 мм выше «нуля» цели (''ноль'' цели должен быть точкой в ventralmost GPi) для наблюдения, и чтение сопротивление, которое должно быть как от серого вещества. Электрическая стимуляция осуществляется на с 6 Гц до 10 мА и 120 Гц до 5 мА.

При стимуляции за пациентом должно быть тщательное наблюдение, особенно обращают внимание на ориентацию, память, речь, артикуляцию, голос, выражение лица, силу в конечностях, объем движений в них, чувствительность в руках, щеке, языке и губах, зрение, и, конечно, возможное изменения тремора, ригидности и т.д. Беседа с пациентом во время операции должна протоколироваться и оставаться в истории болезни. Если стимулирование не приводит к нежелательным реакций (капсульные, оптические, психические), радиочастотная поражение производится с 80C в течение 60 сек. Это деструкции может привести к улучшению тонуса в нижней конечности. Могут появиться дискинезии в ноге, что считается доказательством того, что электрод находится точно в мишени. Затем электрод перемещается с шагом 2 мм дальше вплоть до нулевого уровня целевых координат. Осмотр, стимулирование  и деструкция выполняются как указано выше. Тремор, если они присутствуют и ригидность в руке и кисти может быть уменьшена на уровне 2 мм выше нулевого уровня координат и ниже.Особую осторожность следует проявлять при коагуляции ниже нулевого уровня координат. Если импеданс внезапно падает ниже 350 Ом или стимуляция приводит к визуальному ответу, операция прерывается. Эффекты от успешной паллидотомии часто видны на операционном столе. Пациент обычно сообщает, что противоположная нога весит меньше, чем другая при вывешивании ноги поочередно. Движения, такие как езда на велосипеде или пальценосовая проба  осуществляются гораздо быстрее, чем на не оперированной стороне. Даже мышечный спазм исчезает во время операции.

Послеоперационная визуализация.

Для уточнения расположения, размера деструкции и их соотношения с прямым и побочными эффектами операции выполняется послеоперационное нейровизуализационное исследование.Обязательным является, что послеоперационная МРТ выполняется через некоторое время после операции, когда отек окружающих тканей спадает. Кроме того, МРТ исследование должно быть сделано с тонким осевыми срезами параллельно AC-PC и тонкие срезами во фронтальной плоскости, перпендикулярно AC-PC. Только тогда можно правильно оценить размер деструкции в отношении целевой области и связь с другими отделами бледного шара. Несколько публикаций описывают послеоперационное МРТ, на которых можно было увидеть, что деструкция не была там, где она должна была быть, несмотря на утверждения авторов о точности методики, используемой для навигации.Наиболее часто поражение отмечалось во внутренней капсуле. Также расстройства когнитивной и поведенческой сферы чаще наблюдались у пациентов, у которых деструкция происходила в переднемедиальной, лимбической ассоциативных полях бледного шара.

Побочные эффекты при паллидотомии.

Побочные эффекты при паллидотомии развиваются намного реже, чем при таламотомии. Паллидотомия лучше переносится пожилыми пациентами, несмотря на длительное течение болезни, чем типичная таламотомия. Паллидотомия в обоих полушариях может вызвать ухудшение памяти повреждение оптического тракта, парезы, депрессию, слюнотечение. Паллидотомия в доминирующем полушарии может спровоцировать спутанность сознания, дизартрию, дисфонию.Некоторые побочные эффекты паллидотомии могут стать очевидными только дней или недель после операции. Это относится к главным побочным эффектам, таким как инфаркт головного мозга, дизартрия и ухудшение памяти, особенно при повторной операции с контрлатеральной стороны. Что касается тяжелых осложнений, таких как кровоизлияние, паралич и т.п., несколько исследований показали, что паллидотомия безопасна в опытных руках, но, по результатам исследования всех имеющихся случаев в литературе отмечается, что у больных, оперированных с использованием микроэлектродного анализа было больше кровотечений, чем у тех, у кого применялась макростимуляция при наведении.

Результаты паллидотомии.

Результаты паллидотомии зависят от дооперационной селекции пациентов. После паллидотомии, ''ON-OFF'' колебания все еще могут быть, однако, ''ON'' периоды обычно длятся дольше и обеспечивают лучшее качество жизни без дискинезии, и ''OFF'' периоды обычно не столь глубоки и длительны как до операции. Независимо от того, был ли использован микроэлектродный анализ или макростимуляция,вывод в литературе, что паллидотомия оказывает свое влияние на основные симптомы БП, как дискинезия конечностей / дистония, ригидность, тремор и походка- замораживание и другие. Результаты односторонней задней паллидотомии в целом улучшение на 20-30% двигательных проявления при оценке шкалы UPDRS Это, конечно, скромный улучшение, хотя как говорят видные неврологи занимающиеся двигательными расстройствами, которые оценивали эффекты паллидотомии: ''начальные изменения двигательной функции в отдельных задачах или отдельных частях тела могут быть скрыты обычной шкалой исследования БП''.

Есть ли место паллидотомии сегодня?

В 2001 году, ''Двигаясь далее'', бюллетене Общества Двигательных расстройств опубликован спор о паллидотомии, невролога Mahlon DeLong в защиту использования паллидотомии и нейрохирурга Alim-Louis Benabid, который утверждает, что от паллидотомии нужно отказаться. DeLong утверждал, что паллидотомия дешевле, без необходимости трудоемкой регулировки параметров стимуляции, не требует замены батареи, без риска заражения и аппаратных проблем. Benabid приводил довод, что DBS может быть безопасно выполнена двусторонне, параметры стимуляции могут изменяться при потребности пациентов, обратимо и не требует повторных операций. 

Это процедура является единственным хирургическим вмешательством при БП, которая удовлетворяет критериям на уровня класса I доказательности. Он обеспечивает уменьшение выраженности моторным симптомов в 20-30%, и в то же время позволяя дальше принимать или даже увеличивать дозы дофаминергических лекарств, не опасаясь за тяжелые дискинезий. Она безопасна и хорошо переносится даже пожилыми пациентами, с несколько не-двигательного стороне эффекты, присущие другим якобы безопаснее хирургического лечения, таких как STN DBS. Это дешевая, легко доступная процедура для пациентов, живущих далеко от центров, изучающие двигательные расстройства, не имеющих средств для сложных дорогостоющих операций. Конечно, паллидотомия не так безопасна, как если DBS при выполнении ее с двух сторон, но, даже если односторонняя, она по-прежнему намного лучше для пациентов с поздними стадиями БП, чем только лекарственная терапия. 

Так почему же в паллидотомия была заброшена менее чем через десятилетие с момента восстановления к ней интереса?По мнению автора, есть несколько причин: первая причина заключается появлением DBS, особенно в DBS STN. Это процедура может быть сделана одновременно с двух сторон, побочные эффекты могут быть частично обратимыми, по крайней мере в краткосрочной перспективе, и настолько эффективна, что позволяет уменьшить дозы лекарств, и в некоторой степени она может адаптироваться к потребностям пациента с течением времени.Другой важной причиной заметного снижения использования паллидотомии в том,  что нет материального интереса производителей, участвующих в этой процедуре, поэтому ни одна компания не заинтересована в организации совещаний, конференций,  или исследований по паллидотомии. Кроме того, нет никакого сенсационного маркетинга или впечатляющих аудиовизуальных данных паллидотомии, как это имеет место для DBS, в интернете и в других местах. Также есть «очернение» паллидотомии (и других деструктивных хирургических процедур при БП), основанные на том, что «паллидотомия создает дополнительный очаг в уже больном мозгу». Еще один важный вопрос, связанных с сокращением паллидотомий является отсутствие в настоящее время навыков этой процедуры среди нового поколения молодых функциональных нейрохирургов, которые начали свою карьеру с DBS, которые не имеют опыта работы или профессиональной подготовки в деструтивной стереотаксической хирургии.Ведь очень легко имплантировать электроды в базальные ганглии для того, кто прошел подготовку по выполнению деструктивной хирургии, но совсем не очевидно, что хирург кто умеет только выполнять операции DBS может выполнять безопасные деструктивные процедуры, а значит, в многих центрах, паллидотомию даже не предложили пациентам с БП, которым по каким-либо причинам не подходит DBS, но может быть легко выполнена односторонняя паллидотомия, из-за их двигательных флюктуаций, дискинезий или дистонии.

Похожие статьи:

Новости → Синдром Саванта, сокращенно савантизм (от фр. savant — «учёный»).

Новости → В Казани открывается модернизированный Республиканский сосудистый центр

Статьи → Прогрессирующие мышечные дистонии у детей и взрослых

Глоссарий → Паллидотомия

Статьи → Болезнь Паркинсона: у больных появилась надежда