Статьи

Аневризма — местное расширение просвета артерии вследствие изменения или повреждения ее стенки. Являются основной причиной нетравматического субарахноидального кровоизлияния, обуславливая до 85% всех случаев внутричерепных кровоизлияний и  представляют собой одну из самых сложных проблем современной нейрохирургии, что связано с высокой смертностью, частой инвалидизацией больных, вопросами диагностики и лечения.

 

Аневризмы классифицируют по топографо-анатомическому признаку и их размерам:

 

1. каротидный бассейн (85~95%): передняя соединительная артерия (30%), задняя соединительная артерия (25%), средняя мозговая артерия (20%).

 

2. вертебробазилярный бассейн (5—15%): бифуркация основной артерии, верхняя мозжечковая артерия, слияние позвоночных артерий (10%), позвоночная артерия (5%).

 

По форме в основном различают мешотчатые и фузиформные аневризмы. Принято выделять единичные и множественные аневризмы сосудов головного мозга. По размеру различают милиарные (2-3 мм), средние (4-20 мм), большие (20-25 мм) и гигантские (более 25 мм) аневризмы (Лебедев В.В. с соавт., 1996).

 

История активного изучения аневризм сосудов головного мозга насчитывает несколько десятилетий. J Hutchinson в 1875 году впервые при жизни больного диагностировал аневризму интракраниальной части внутренней сонной артерии, а в 1931 году W Dott произвел первую успешную операцию по поводу разорвавшейся аневризмы средней мозговой артерии (цитата по В.В. Лебедеву с соавт., 1996).

 

Любая аневризма сосудов головного мозга имеет 3 периода своего развития — догеморрагический, геморрагический и постгеморрагический (Иргер, 1986). Основная проблема заключается в том, что абсолютное большинство аневризм не имеет значительных клинических проявлений до своего разрыва и, как правило, выявляются только в геморрагический период, когда манифестируют синдромом субарахноидального кровоизлияния (САК). Например, в США ежегодно регистрируется 28 тыс. случаев САК, которые обусловлены разрывами аневризм (12 случаев на 100 тыс.), при этом выживают только 36 % из них (NF Kassel, CG Drake, 1982). По   данным   совместных   исследований   американских   и   английских нейрохирургов, причинами САК в 51 % случаев являются аневризмы сосудов головного мозга (Коновалов А.Н., 1973).

 

Риск кровоизлияния из неразорвавшейся аневризмы составляет около 1% в течение года, однако риск повторного кровоизлияния из аневризмы значительно повышается и в первые 2 недели после него составляет 15 — 25%, в течение полугода — 50%.При аневризмах большого размера возрастает и риск кровоизлияния. При аневризме менее 5 мм риск кровоизлияния составляет 2,5% в течение жизни,  аневризма размерами 6-10 мм разрывается в 41% случаев, а при размерах её 11-15 мм кровоизлияние происходит в 87%.  Если аневризма имеет размеры более 15 мм в диаметре, то риск кровоизлияния снижается, в вязи с формированием сгустков в ее полости. Риск летального исхода при повторном разрыве аневризмы в течение первой недели после кровоизлияния составляет 32%, на второй неделе — 43%, а в течение первого года после кровоизлияния достигает 63%

 

Основу неинвазивного диагностического комплекса при подозрении на аневризму составляют методы компьютерной нейровизуализации -компьютерная и магнитно-резонансная томография. МР-томографию необходимо проводить в сосудистом режиме, а при КТ-исследовании для успешной диагностики аневризм эффективна лишь спиральная компьютерная томография с трехмерной реконструкцией.

 

В настоящее время все оперативные вмешательства при аневризмах сосудов головного мозга подразделяются на «открытые» и эндоваскулярные. Главным «преимуществом «открытых» операций является возможность прямого доступа к аневризме и надежное выключение ее из кровотока путем клипирования (Yasargil MG, Smith RD, 1982, Kato Y., 2002). К недостаткам относят необходимость длительной интраоперационной тракции мозга, что может привести к возникновению серьезных ишемических нарушений в послеоперационном периоде (Хилько В.А., Зубков Ю.Н., 1982). Основным преимуществом эндоваскулярных операций служит отсутствие необходимости проводить краниотомию, к недостаткам — отсутствие прямого доступа к аневризме и высокая зависимость методики от индивидуальных анатомических особенностей сосудов и характера самой аневризмы, а также — высокая стоимость оборудования, необходимого для операции.

 

Принципиально, «открытые» операции заключаются в выполнении трех основных этапов: краниотомия, осуществление микрохирургического доступа к аневризме и ее клипирование (Yasargil MG, 1984). На сегодняшний день предложена масса разновидностей нейрохирургических доступов, позволяющих клипировать аневризмы практически любой локализации (Крылов В.В., с соавт., 2004). Доступы постоянно совершенствуются, что позволяет сократить число инкурабельных аневризм (Sheikh В, et al, 2000).

 

Принцип эндоваскулярной хирургии аневризм заключается в проведении искусственной эмболизации аневризмы различными материалами (Хилько В. А., Зубков В.Н., 1982). Самое широкое распространение нашли платиновые спирали, которые позволяют осуществить надежную эмболизацию большинства аневризм. Результаты хирургического лечения аневризм зависят не только от правильного выбора метода, но и от тяжести состояния больного и периода заболевания (Никифиров Б.М., с соавт., 1985, Hadi Manji et al., 2007). Лучшие результаты наблюдаются при оперативных вмешательствах в догеморрагическом или «холодном» периодах аневризматической болезни (Лебедев В.В., с соавт., 1996). В то же время, абсолютное большинство аневризм диагностируется после их разрыва. Больные доставляются в стационар с диагнозом — острое нарушение мозгового кровообращения. При этом, 87 % больных после первого разрыва аневризмы погибают в сроки от 1 до 6 месяцев (De la Monte, 1985). В связи с этим, в практической работе нейрохирург как правило вынужден оказывать помощь больным в остром периоде кровоизлияния. Целесообразность применения хирургической тактики в остром периоде разрыва аневризмы признана многими авторами (Лебедев В.В. с соавт., 1996, Suzuki J et al., 1982 и др.).  Так, при операциях проведенных на 4-7 сутки летальность варьировала в пределах от 5 до 25 %, на 8 — 14 сутки — от 3 до 10 %. Вместе с тем, летальность среди неоперированных значительно (до 80 %) превышает летальность в группе оперированных больных. Анализ литературы позволяет считать, что эндоваскулярные и «открытые» оперативные вмешательства являются эффективными хирургическими мероприятиями для лечения интракраниальных аневризм, а внедрение этих операций в нейрохирургическую повседневную практику является остро необходимой задачей здравоохранения.

 

 

 

Список литературы

 

1       Зингерман Л.С, Лебедев В.В., Поздышева И.С. Дигитальная субтракционная ангиография  в  диагностике  неотложных  нейрохирургических  состояний.  —  Вопр. Нейрохир. — 1989. — № 2., с. 50-53.

 

2       Иргер Нейрохирургия

 

3       Коновалов А.Н. Хирургическое лечение артериальных аневризм головного мозга. — М.: Медицина, 1973.

 

4       Крылов В.В., Ткачев В.В., Добровольский Г.Ф. Микрохирургия аневризм вилизиева многоугольника.- М. — Антидор., 2004. — 160 с.

 

5       Лебедев В.В., Крылов В.В., Холодов С.А., Шелковский В.Н. Хирургия аневризм головного мозга в остром периоде кровоизлияния.- М.: Медицина, 1996.- 256 с.

 

6       Мацко Д.Е., Батурин Ю.А.  Патологическая анатомия  аневризм  сосудов головного мозга (новые аспекте в свете хирургического лечения).- Артериальные аневризмы сосудов головного мозга. — Л. — Медицина, 1983. — с.92-101.

 

7       Медведев Ю.А., Мацко Д.Е. Патологическая анатомия аневризм сосудов головного мозга в свете их хирургического лечения. — Арх. Пат.- 1983. — № 1.- с. 81-90.

 

8       Никифиров Б.М., Зубков Ю.Н., Семенютин В.Б. Особенности хирургического лечения и ближайшего послеоперационного периода у больных в остром периоде разрыва артериальных аневризма мозговых сосудов. — Вопр. Нейрохир. — 1985. — № 2. — с. 7 — 3 3.

 

9       Хилько В.А., Зубков Ю.Н. Внтурисосудистая нейрохирургия. — М.: Медицина, 1982.-360 с.

 

10    Fox JL Intracranial aneurysm.-NY,Berlin, Heidelberg, Tokyo: Springer-Verlag.- 1983.-Vol. 3.

 

11    Hadi Manji et al. Oxford handbook of neurology. — Oxford university press, inc., NY. -2007. -p. 333-336.

 

12    Kassel NF, Drake CG. The international cooperative study of teaming of aneurysm surgery.- Acta neurohir. — 1982.- Bd 63.- p 119-124.

 

13    Kato Y, Sano Y, Behary S et al. Surgical clipping of basilar aneurysms: relationship between the different approaches and the surgical corridors. Minimum Invasive Neurosurg. -2002. Sep; 45 (3): 142-145.

 

Ж.С. Жанайдаров, В.К. Тян, А.С. Кульмухаметов, Е.К. Тубелбаев, А.А. Романчик, К.К. Омарбаев, Г.Т. Секенова, А.Н. Ховдаш

Кафедра нейрохирургии КАЗНМУ