Статьи

 

Частота, тяжесть последствий травмы, трудности диагностики и сложность тактических подходов делают эту проблему важной в лечебно­профилактическом отношении [3].

 

Одной из наиболее часто встречающихся форм последствий черепно-мозговой травмы является посттравматическая киста (ПК) головного мозга; по данным разных авторов, после перенесенной ЧМТ посттравматические кисты формируются в 40–60 % случаев [3].

 

 

Исследование основано на анализе 173 наблюдений больных с посттравматическими кистами головного мозга, леченными за последние 19 лет (с 1990 по 2009 гг.) в Крымском республиканском нейрохирургическом центре (г. Симферополь, Крымское республиканское учреждение «Клиническая больница им. Н.А. Семашко), нейрохирургическом центре Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения им. М.И. Калинина (г. Донецк) и 9­-й, 11­й клиниках НИИ нейрохирургии АМН Украины им. акад. А.П. Ромоданова (г. Киев). Клиническая диагностика основывается на анализе данных анамнеза, неврологического, психического и соматического статусов больных, результатов офтальмологического и отоневрологического обследований, интраоперационных наблюдениях, данных нейровизуализационных методов исследования: рентгенографии, эхоэнцефалоскопии, электроэнцефалографии, компьютерной и магнитно­резонансной томографии головного мозга.

 

В исследованной группе больных было 145 (83,8 %) пациентов мужского пола и 28 (16,2 %) — женского, всех возрастов (от 10 месяцев до 75 лет). Количество больных с легкой ЧМТ (сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени) — 10 (5,8 %), с ЧМТ средней степени тяжести (ушиб головного мозга средней степени тяжести и сдавление головного мозга подострыми или хроническими внутричерепными гематомами) — 8 (4,6 %), с тяжелой ЧМТ (ушиб головного мозга тяжелой степени и сдавление головного мозга острыми внутричерепными гематомами) — 155 (89,6 %) пациентов.

 

Большая часть больных обследовалась на этапе течения отдаленного периода ЧМТ — 153 (88,5%) пациента, в промежуточном и остром периодах ЧМТ нами были изучены соответственно 18 (10,4 %) и 2 (1,1 %) клинических случая.

 

Все больные были разделены на 3 группы соответственно морфологическим видам посттравматических кист головного мозга, а именно: больные с внутримозговыми посттравматическими кистами (ВМПК), субарахноидальными ПК (САПК) и порэнцефалическими ПК (ПЭПК) головного мозга. Количество пациентов составило соответственно 134 (77,5 %), 18 (10,4 %) и 21 (12,1 %). В 5 (2,9 %) случаях ПК выявлялись после перенесенного сотрясения головного мозга (данный диагноз был выставлен как диагноз при поступлении больного в стационар и как заключительный при выписке больного), в 5 (2,9 %) — как последствия перенесенного ушиба головного мозга легкой степени, 8 (4,6 %) — ушиба головного мозга средней степени тяжести, 31 (17,9 %) — ушиба головного мозга тяжелой степени, 124 (71,7 %) случая составили пациенты после лечения по поводу сдавления головного мозга.

 

 

Клиническая картина посттравматической кисты складывается из следующих основных синдромов: общемозговая симптоматика (нами были выделены цефалгический и ликворно­гипертензионный синдромы, а также оценивался уровень сознания); очаговая симптоматика (включает в себя поражение черепно­мозговых нервов, двигательные расстройства, сенсорные, координаторные расстройства и различные виды афатических нарушений); эписиндром; психопатологический (поведенческие расстройства и когнитивные нарушения); вегетативно­сосудистый синдром (вегетативно­дистонические нарушения с наличием/отсутствием панических атак); астеноневротический синдром.

 

Уровень сознания при ВМПК в 100 % случаев соответствовал 15 баллам по шкале ком Глазго, при САПК — в 94,1 % и ПЭПК — в 95 %. Общемозговая симптоматика в виде цефалгии отмечалась соответственно в 61,8; 75; 71,4 % наблюдений. Ликворно­гипертензионный синдром определялся при наличии субъективных характерных жалоб, данных нейровизуализационных методов исследования (КТ, МРТ) и картины изменений на глазном дне (застойный диск зрительного нерва либо его атрофия). В случае ВМПК ликворно­гипертензионный синдром выявлялся в 15,5 % наблюдений, при САПК — в 25 % наблюдений, ПЭПК — в 28,6 % случаев.

 

Очаговая симптоматика без существенной разницы количества наблюдений выявлялась при всех формах ПК: ВМПК — 90,4 % случаев, САПК — 82,3 %, ПЭПК — 100 % наблюдений.

 

Двигательные нарушения почти одинаково часто определялись в клинической картине всех видов ПК (ВМПК — 81,6 %, САПК — 78,6 %, ПЭПК — 90 % случаев), однако степень их выраженности была различной (рис. 1).

 

 

 

 

Так, при САПК в подавляющем большинстве наблюдений двигательные расстройства были выражены пирамидной недостаточностью — 81,8 %. При ПЭПК преобладали различной степени выраженности парезы (от легко выраженного до глубокого) — 63,2 %, в то время как пирамидная недостаточность была зафиксирована в 36,8 % случаев. В случае ВМПК частота встречаемости пирамидной недостаточности и парезов была приблизительно одинакова — 52,7 и 47,3 % соответственно. Однако при ВМПК чаще, чем при других формах кист, выявлялись парезы умеренной и глубокой степени выраженности — 26,4 %, причем глубокий парез — в 16,4 % случаев. Для сравнения: при САПК умеренный гемипарез отмечался в 18,2 % наблюдений, глубокий не был выявлен ни в одном из случаев; при ПЭПК — 21,1 %, однако превалировали умеренные двигательные расстройства — 15,8 % (глубокий гемипарез выявлен в 5,3 % случаев). Гемиплегия с отсутствием двигательной функции не была выявлена ни в одном из наблюдений.

Симптомы поражения черепно-­мозговых нервов (ЧМН) были выражены преимущественно в виде центрального пареза лицевого и подъязычного нервов, значительно реже — глазодвигательных расстройств. Частота встречаемости данной симптоматики не являлась специфичной и примерно одинаково была выявлена при всех видах ПК: ВМПК — 61,9 %, САПК — 61,2 %, ПЭПК — 71,4 % наблюдений.

Сенсорные расстройства встречались довольно редко, а именно: при ВМПК — 12,7 % случаев, САПК — 11,2 %, ПЭПК — 19,0% случаев.

Афатические расстройства в различных формах (моторная афазия Брока, сенсорная афазия Вернике, амнестическая афазия) и другие корковые расстройства (алексия, аграфия) выявлялись, аналогично сенсорным проявлениям, редко. Так, при ВМПК они были выявлены в 14,9 % случаев, при САПК — в 5,6 % и при ПЭПК — в 28,6 % наблюдений.

Одними из превалирующих симптомов в клинике посттравматических кист головного мозга являлись координаторные расстройства (динамическая атаксия разной степени выраженности). При всех формах посттравматических кист отмечался значительный процент наблюдений. Так, при ВМПК — 55,2 % случаев, САПК — 77,8 %, ПЭПК — 61,9 % наблюдений.

Частота развития очаговой неврологической симптоматики при различных видах посттравматических кист головного мозга представлена на рис. 2.

 

 

Одним из важнейших клинических синдромов при ПК головного мозга является эпилептический синдром. При всех формах ПК частота встречаемости эписиндрома примерно одинаково высока. Так, при ВМПК он встречается в 35,0 % наблюдений, при САПК — в 27,8 % и при ПЭПК — в 33,4 % случаев. При сравнении типов припадков было выявлено, что при всех видах ПК преобладающими были генерализованные припадки — 68,0, 60 и 71,4 % соответственно (рис. 3). Из них при ВМПК и ПЭПК чаще других встречались генерализованные — 49 и 57,1 % наблюдений, при САПК одинаково часто манифестировали генерализованные, вторично­генерализованные парциальные припадки и генерализованные абсансные (по 20 % случаев). Из простых парциальных припадков чаще всего развивались моторные джексоновские эпиприпадки.

 

 

Вегетативно­дистонический синдром в виде симптомов вегетативной лабильности и, в части случаев, с наличием панических атак манифестировал в среднем в 23,1 % наблюдений. Существенных различий по формам ПК нами выявлено не было.

В клинике психопатологического синдрома нами выделены поведенческие и эмоционально­волевые расстройства, а также когнитивные нарушения, как правило, в виде расстройств памяти. Данный синдром отмечался в достаточно большом количестве наблюдений. При ВМПК — 33,6 %, САПК — 44,5 %, ПЭПК — 47,6 % случаев. Однако если при САПК во всех рассмотренных случаях психопатологический синдром проявлялся в виде эмоционально­волевых расстройств, то у пациентов с ВМПК и ПЭПК достаточно часто встречалось когнитивное снижение различной степени выраженности — 31,1 и 30 % соответственно.

Жалобы астенического характера и изменения фона настроения, а также отражение в заключительном диагнозе астеноневротического или астенодепрессивного синдромов встречались довольно часто, а именно: при ВМПК — 23,9 % наблюдений, САПК — 27,8 %, ПЭПК — 33,4 % случаев.

Помимо описания клинических проявлений посттравматических кист головного мозга, мы также изучили особенности клинического их течения в различные сроки ЧМТ. Нами были получены следующие данные.

В остром периоде ЧМТ были выявлены только ВМПК, которые в клинической картине проявлялись очаговыми симптомами в виде легко выраженного гемипареза, симптомами поражения ЧМН, дискоординаторными и афатическими расстройствами.

В промежуточном периоде ЧМТ при САПК во всех случаях отмечалась только общемозговая симптоматика в виде цефалгического синдрома. При ВМПК, хоть и незначительно, превалировала очаговая симптоматика — 10,4 против 6,7 % соответственно, которая была представлена преимущественно двигательными расстройствами — 6,6 % (чаще легко выраженными — 66,6 %) и клиникой вовлечения ЧМН — 8,9 % наблюдений. Общемозговая симптоматика была представлена цефалгическим синдромом — 77,8 % случаев, а также ликворно­гипертензионным синдромом — 22,2 % наблюдений. При ПЭПК одинаково часто встречались и общемозговая, и очаговая симптоматика — в 4,8 % наблюдений. Общемозговая симптоматика в 100 % случаев была представлена цефалгиями, а очаговая — двигательными расстройствами (в 100 % — легко выраженными) и симптомами поражения ЧМН.

Ни при какой из форм ПК в промежуточном периоде не было выявлено манифестации эписиндрома, вегетативно­сосудистый, психопатологический и астено­невротический синдромы встречались в единичных случаях при ВМПК и еще реже — при ПЭПК.

В отдаленном периоде ЧМТ при всех формах ПК выявлялась и общемозговая, и очаговая симптоматика. В случаях ВМПК и ПЭПК очаговая симптоматика превалировала над общемозговой: ВМПК — 79,1 и 53,7 %, ПЭПК — 95,2 и 61,9 % соответственно. В случаях САПК степень выраженности очаговой и общемозговой неврологической симптоматики была одинакова — 83,4 %. Клинические проявления синдромов соответствовали описанным выше.

ВЫВОДЫ

Таким образом, в клинической картине течения ПК головного мозга целесообразно выделить следующие синдромы: общемозговой; очаговый (поражение ЧМН, двигательные расстройства, сенсорные, координаторные расстройства и различные виды афатических нарушений); эписиндром; психопатологический (поведенческие, эмоционально­волевые расстройства и когнитивные нарушения); вегетативно­сосудистый; астеноневротический.

Общемозговая симптоматика наиболее часто представлена цефалгическим синдромом. Ликворно­гипертензионный синдром более характерен для ПЭПК, что является интересным моментом, так как ПЭПК являются кистами, сообщающимися с ликворопроводящей системой головного мозга, соответственно, данный факт может быть использован для обоснования проведения шунтирующих операций при ПЭПК.

Очаговая симптоматика без существенной разницы в процентном соотношении выявлялась при всех клинических формах ПК. Однако преобладающими симптомами являются двигательные и дискоординаторные нарушения различной степени выраженности, что значительно сказывается на трудоспособности пациентов и их социальной адаптации. Причем интересен тот факт, что наиболее легко выраженные формы двигательных расстройств выявлялись в случае САПК, а наиболее тяжелые, а следовательно, и более инвалидизирующие — при ВМПК, что в целом соответствует морфологическим характеристикам видов ПК. Также следует считать важной в клинической картине ПК головного мозга симптоматику корковых расстройств (несмотря на достаточно низкую частоту ее развития у больных с ПК, за исключением пациентов с ПЭПК), учитывая значительное их влияние на социальную адаптацию больных.

Существенных различий в частоте выявления эписиндрома нами отмечено не было — она достаточно высока при всех формах ПК (чаще всего при ВМПК). Преобладающим типом припадков являются генерализованные, а именно при ВМПК и ПЭПК — первично­генерализованные, а при САПК одинаково часто манифестировали первично­генерализованные, вторично­генерализованные и генерализованные абсансные припадки. Из простых парциальных припадков чаще всего развивались моторные джексоновские эпиприпадки.

В клинике психопатологического синдрома, который выявляется достаточно часто при всех формах ПК, интересным является тот факт, что при САПК этот синдром проявляется только в форме эмоционально­волевых расстройств, в то время как при ВМПК и ПЭПК — и в виде когнитивных (преимущественно дисмнестических) расстройств.

В остром периоде ЧМТ были выявлены только ВМПК, проявляющиеся очаговыми симптомами в виде легко выраженных двигательных нарушений, симптомов поражения черепно­мозговых нервов (парез VII и XII пар по центральному типу), дискоординаторных и афатических расстройств.

В промежуточном периоде ЧМТ при САПК во всех случаях отмечалась только общемозговая симптоматика в виде цефалгического синдрома. При ВМПК незначительно превалировала очаговая симптоматика, которая была представлена преимущественно легко выраженными двигательными расстройствами и клиникой вовлечения ЧМН (парез VII и XII пар по центральному типу). Общемозговая симптоматика была представлена цефалгическим синдромом и уже проявляющимся в данном периоде ЧМТ ликворно­гипертензионным синдромом. При ПЭПК одинаково часто встречались и общемозговая, и очаговая симптоматика. Общемозговая симптоматика всегда была представлена цефалгиями, а очаговая — всегда легко выраженными двигательными расстройствами и симптомами поражения ЧМН. Ни при какой из форм ПК в промежуточном периоде не было выявлено манифестации эписиндрома, вегетативно­сосудистый, психопатологический и астеноневротический синдромы встречались в единичных случаях при ВМПК и еще реже при ПЭПК.

В отдаленном периоде ЧМТ при всех формах ПК выявлялась и общемозговая, и очаговая неврологическая симптоматика. Однако в случаях ВМПК и ПЭПК очаговая симптоматика превалировала над общемозговой, в то время как при САПК выявлялось их паритетное соотношение. Клинические проявления синдромов соответствовали описанным выше.

Список литературы / References

1. Вейн А.М., Осетров А.С. Нейрофизиологические аспекты клинических проявлений последствий черепно-мозговой травмы // Нейродинамика черепно-мозговой травмы: Сб. науч. тр. Горьк. гос. мед. института. — Горький, 1984. — С. 61.

2. Диагностика, лечение и профилактика отдаленных последствий закрытых черепно-мозговых травм; реабилитация больных: Метод. рекоменд. / Сост. П.В. Волошин и др. — Харьков, 1990. — С. 3.
3. Николаев А.С. Хирургическое лечение посттравматических кист полушарий головного мозга: Автореф. дис… канд. мед. наук / Гос. науч.-клин. центр охр. здор. шахтеров СО РАМН. — Новосибирск, 2001. — 22 с.

 

Иошина Н.Н., МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ 5(27) 2009