Логин   Пароль      Забыли пароль?   Регистрация
       
Поделиться:

Статьи

Клинико-нейрофизиологические аспекты хирургического лечения фармакорезистентной эпилепсии

17 декабря 2014 - Sklifosovsky
article284.jpg
Эпилепсия, несмотря на значительные успехи в ее диагностике и лечении, остается тяжелым и распространенным заболеванием ЦНС. В подавляющем большинстве случаев эпилептические припадки возникают в детском и подростковом возрасте, хотя в последнее десятилетие отмечается тенденция к увеличению заболеваемости эпилепсией среди лиц старших возрастных групп [5, 14, 15, 33]. Этиология заболевания многообразна: последствия родовой травмы, перенесенные нейроинфекции, детский и взрослый травматизм, неблагоприятные экологические факторы. В связи с прогрессированием мнестических и поведенческих расстройств среди пациентов высок процент инвалидизации, поэтому разработка эффективных методов лечения и профилактики эпилепсии представляет актуальную медико-социальную проблему. Использование современных противоэпилептических препаратов позволяет добиться устойчивой и длительной ремиссии в 65—70% случаев [4, 7, 9, 32]. Однако известно, что свыше 30% больных эпилепсией, в том числе особо тяжелыми ее формами, остаются резистентными к медикаментозной терапии [8, 10, 14, 15, 35], а применяемое в этих случаях массивное антиэпилептическое лечение может сопровождаться увеличением частоты побочных осложнений [13, 26, 32]. Поэтому для фармакорезистентных больных эпилепсией хирургическое вмешательство нередко остается единственной возможностью социальной адаптации.
 
Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт (РНХИ) им. А.Л. Поленова является пионером в становлении и развитии проблемы хирургии эпилепсии в нашей стране. Разработка этого направления функциональной нейрохирургии была начата еще А.Л. Поленовым, предложившим в 1928 г. оригинальную операцию при джексоновской эпилепсии — субкортикальную пирамидотомию. В 30-е годы в экспериментальном отделе института А.Д. Сперанским, В.К. Хорошко, B.C. Галкиным успешно исследовались патофизиологические механизмы формирования судорожных припадков. В 50-е годы руководитель отдела патофизиологии института проф. А.В. Лебединский, изучая теоретические вопросы патогенеза эпилепсии, подчеркивал важную роль совместных исследований нейрохирургов и нейрофизиологов в раскрытии механизмов этого заболевания. Таким образом, научное направление исследований по эпилепсии с самого начала складывалось в институте как клинико-физиологическое.
 
На протяжении последних 40 лет в институте активно разрабатываются различные аспекты хирургического лечения эпилепсии у взрослых и детей. В решении этой сложной проблемы имеются приоритетные достижения, существенно повлиявшие на раскрытие нейрофизиологических и патофизиологических механизмов заболевания и выбор дифференцированной тактики хирургического лечения. Успешное внедрение в 50-е годы электрофизиологических методов исследования в неврологические и нейрохирургические клиники как за рубежом, так и в нашей стране оказалось особенно плодотворным в диагностике и лечении эпилепсии. Предложенный канадскими специалистами У. Пенфилдом и Г. Джаспером [16] способ резекции коры или части височной доли в зоне эпилептического очага под нейрофизиологическим контролем позволил с обоснованных научных позиций относительно патогенеза эпилепсии подойти к хирургическому лечению ее очаговых форм у взрослых и детей. В РНХИ им. А.Л. Поленова этот способ получил дальнейшее развитие в трудах В.М. Угрюмова, А.Г. Земской, Ю.В. Зотова. На основании накопленного опыта хирургического лечения эпилепсии травматического генеза В.М. Угрюмовым было сформулировано представление об эпилептогенном очаге как одном из факторов, дезорганизующих интегративную деятельность головного мозга, и разработано положение о щадящих субпиальных резекциях мозгового вещества при выполнении открытых операций.
 
Дальнейшее изучение проблемы было тесно связано с внедрением в 60-е годы в институте техники и методики стереотаксиса — одномоментного и долгосрочного (имплантированные интрацеребральные электроды), обеспечившего в комплексе с современными достижениями нейрофизиологии возможность тонких малоинвазивных вмешательств на глубоких структурах мозга у больных со сложными формами генерализованной и многоочаговой эпилепсии. Этот этап исследований позволил не только расширить хирургическую помощь фармакорезистентным больным эпилепсией различного генеза и разных возрастных групп, но и получить принципиально важные теоретические предпосылки для понимания базовых нейрофизиологических механизмов эпилептизации мозга.
 
В настоящее время нейрохирургическая клиника располагает широким арсеналом приемов, позволяющих воздействовать непосредственно как на поверхностные, так и на глубинные очаги пароксизмальной активности, а также на пути распространения судорожного разряда. Целью данной работы явилось обобщение достижений в совершенствовании и повышении точности и эффективности функциональной нейрохирургии сложных форм эпилепсии, сделанное на основе направленного ретроспективного анализа электроклинических материалов, полученных в процессе хирургического лечения более 400 больных эпилепсией в возрасте от 4 до 48 лет, находившихся под наблюдением в РНХИ им. А.Л. Поленова в период 1968—1998 гг. При симптоматической парциальной эпилепсии были выполнены открытые операции под электрокортико- и электросубкортикографическим контролем (250 больных); при генерализованной, фокальной и мультифокальной эпилепсии проведено стереотаксическое вмешательство (одномоментное и с помощью долгосрочных интрацеребральных электродов) на таламических, стриопаллидарных и лимбических структурах под стереоэлектроэнцефалографическим контролем (более 200 больных).
 
Основные электроклинические данные о механизмах эпилептогенеза, полученные в процессе стереотаксического лечения
 
Нейрофизиологический мультипараметрический мониторинг в процессе стереотаксических операций с одновременной записью ЭЭГ, электрокортикограммы (ЭКоГ), электросубкортикограммы (ЭСКоГ), стерео-ЭЭГ, регистрацией клеточной активности и ряда вегетативных параметров (ЭКГ, кожно-гальванического рефлекса) и применением дополнительных приемов электростимуляции глубоких структур мозга обеспечил получение принципиально важного массива информации о структурно-функциональной организации и взаимоотношениях коры и подкорково-стволовых образований при эпилепсии [17, 20, 25, 42]. На основании полученных приоритетных нейрофизиологических данных, раскрывающих закономерности эпилептогенеза, впервые было выдвинуто и обосновано концептуальное представление о формировании при эпилепсии патологических эпилептических систем с триггером в зоне эпилептического фокуса и сложными субординационными отношениями между элементами системы [19, 20, 22, 37, 38].
 
Разработанная концептуальная нейрофизиологическая динамическая модель функциональной организации мозга при эпилепсии (рис. 1 ), в соответствии с которой ее развитие проходит этапы «эпилептический нейрон — эпилептический очаг — эпилептическая система — эпилептический мозг», была широко представлена и обсуждена в отечественных и зарубежных публикациях [20, 24, 39, 42]. Показано, что для формирования минимального триггирующего эпилептического фокуса, реализующего клинические пароксизмальные проявления, необходима критическая величина нейронной популяции, составляющая 103—105 клеток при «диаметре» очага 500—3000 мкм [6, 18].
 
На основе системной концепции заболевания была определена конкретная структурно-функциональная организация циклических эпилептических систем при очаговых и генерализованных формах эпилепсии в иктальном и интериктальном периодах [20, 21, 25]. Наблюдения в процессе ночного сна с учетом данных электросубкортикостимуляции привели к заключению, что уровень возбуждения эпилептических систем модулируется, с одной стороны, отношениями контроля между очагами, а с другой — конкурирующими ингибиторными системами большого мозга, в частности тормозной системой Бухвальда и понтинной системой с триггером в зоне каудального ядра моста [21, 22, 39]. Полученные материалы легли в основу разработки в институте малоинвазивного метода лечебных электросубкортикостимуляций при сложных формах симптоматических эпилепсий с первично-генерализованными припадками [22, 24]. В специальной серии наблюдений было установлено, что в пределах эпилептических систем существуют сложные отношения, складывающиеся по принципу субординации [21, 37, 38]. Этот факт позволил обосновать принципиальное положение о том, что при хирургическом вмешательстве порядок выключения отдельных звеньев патологической системы не является безразличным: непродуманное вмешательство в сложившуюся иерархию межструктурных отношений может не только предопределить неэффективность стереотаксической или открытой операции, но иногда и усугубить клиническую картину заболевания даже при сравнительно небольших объемах деструкции мозговой ткани [23, 24, 40].
 
Показания к хирургическому лечению эпилепсии и стандарты дооперационного обследования больных
 
Все полученные в процессе электроклинических исследований и мониторных наблюдений данные о механизмах эпилептогенеза явились основой принципов диагностики и хирургического лечения эпилепсии и эпилептических синдромов у взрослых и детей [1, 10—12, 27—31, 41]. Наш многолетний опыт позволил на основании объективных клинико-электрофизиологических критериев выработать строгие показания и противопоказания к хирургическому лечению больных, страдающих фармакорезистентными формами эпилепсии. Показаниями являются обязательная верификация диагноза эпилепсии; прогредиентное течение заболевания, несмотря на целенаправленную, регулярно проводимую противосудорожную терапию в течение не менее 1—1,5 лет; наличие частых (не менее 3 в месяц) эпилептических припадков; наличие четко локализованного устойчивого эпилептического очага по данным динамических ЭЭГ-исследований с прямыми клиническими и электрофизиологическими корреляциями в отношении его топики. Необходимо заметить, что у детей ввиду функциональной незрелости мозга и хронобиологических особенностей формирования его структур хирургическое вмешательство по поводу эпилепсии может выполняться не ранее 4-летнего возраста. Противопоказаниями к хирургическому лечению эпилепсии являются тяжелые заболевания органов сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем, выраженные психические нарушения, наличие признаков воспалительного процесса в оболочках и веществе мозга, несовпадение по латерализации и долевой локализации эпилептического очага при проведении клинико-электроэнцефалографических корреляций.
 
Весь комплекс перечисленных положений включен в протокол отбора больных для хирургического лечения эпилепсии. В нейрохирургической клинике в предоперационном периоде все пациенты обследуются по программе нейрохирургического диагностического комплекса с учетом разработанных Международной противоэпилептической лигой современных стандартов ведения больных эпилепсией [4, 34]. Характер (структура) приступов уточняется в соответствии с Международной классификацией эпилептических припадков (ILAE, 1981). Окончательная постановка диагноза осуществляется на основе Международной классификации эпилепсий и эпилептических синдромов (ILAE, 1989). В протокол обследования обязательно включаются и тщательно анализируются данные нейровизуализации (МРТ, КТ) и электроэнцефалографии.
 
Хирургическое открытое лечение монотемпоральной эпилепсии
 
В последнее время наше внимание было направлено на дальнейшее совершенствование системы клинико-нейрофизиологической диагностики и хирургического лечения одной из широко распространенных и наиболее трудно поддающихся лекарственному лечению форм заболевания — височной эпилепсии. Согласно Международной классификации 1989 г., височная эпилепсия относится к группе парциальных симптоматических эпилепсий и составляет у взрослых половину, а у детей 60% фокальных форм [36]. В структуре пароксизмального синдрома у больных отмечаются простые и комплексные парциальные припадки, нередко наблюдаются вторично-генерализованные приступы, в том числе височные «псевдоабсансы». При психопатологическом исследовании выявляются эмоциональные и мнестические нарушения, в динамике отмечается нарастание изменений памяти. По анатомической локализации выделяют латеральную (неокортикальную) и медиальную (палеокортикальную) височные формы эпилепсии, предполагая их нозологическую самостоятельность [15, 35]. При нейровизуализации (МРТ) у больных нередко обнаруживается односторонний склероз гиппокампа, рассматриваемый [15] как основной этиологический фактор медиальной височной эпилепсии.
 
С позиции системной концепции заболевания фармакорезистентная височная эпилепсия является весьма сложной формой, имеющей свои анатомо-электроклинические варианты, интегративные особенности которых необходимо учитывать при хирургическом лечении [10—12]. Ранее нами в стереоэлектроэнцефалографических исследованиях было показано [1, 21, 22, 38, 41], что при височной эпилепсии особое значение имеет длительная реверберация разряда по циклическим цепям лимбических, диэнцефальных и мезэнцефальных структур — образований, участвующих в интеграции мотиваций, эмоций, поведенческих реакций, памяти, информационных процессов. Важно заметить, что хотя прямые моносинаптические связи между амигдалой, гиппокампом и корой до настоящего времени морфологически достоверно не установлены, однако наличие полисинаптических взаимосвязей между ними за счет вхождения этих образований в интегральные функциональные кольцевые системы большого мозга известно давно [2]. Так, гиппокамп вместе с мамиллярными телами, передними ядрами таламуса и цингулярной корой является ключевой структурой большого (медиального) лимбического круга Papez с входом и выходом через форникс; дорсолатеральный гиппокамп вместе с centrum medianum таламуса и ретикулярными ядрами моста и продолговатого мозга через центральное серое вещество среднего мозга входит в циклическую систему лимбико-стволового (малого лимбического) круга Nauta; амигдала вместе с дорсомедиальными ядрами таламуса и орбитофронтальной корой, с петлей на вентромедиальный гипоталамус через крючковидный пучок входит в кольцевую систему базолатерального круга Livingston — Escobar — Jakovlev. Таким образом, лимбические, подкорково-стволовые и кортикальные образования, включенные в сложно организованные циклические системы реверберации эпилептического разряда, являются структурно-функциональной основой полиморфных височных приступов и определяют индивидуальные особенности пароксизмального синдрома у больных височной эпилепсией. Эти данные должны учитываться при хирургической коррекции заболевания.
 
Основополагающим фактором в дооперационной диагностике и выборе тактики хирургического лечения служит выявление эпилептического очага и определение его точного расположения и границ. В общем клинико-диагностическом комплексе электрофизиологический мониторинг, дополненный компьютерным анализом, дает наибольшую информацию о топике очагового патологического процесса. Электрофизиологическая локализация эпилептического очага и оценка межцентральных отношений базируются на данных динамической конвекситальной ЭЭГ с применением специальных функциональных нагрузок (темновая адаптация, суточная депривация сна, мониторинг ночного сна), которые расширяют диагностические возможности метода. При монотемпоральной форме эпилепсии височный очаг характеризуется односторонним пространственно ограниченным паттерном пароксизмальной активности в виде одиночных и множественных спайков, острых волн, пик-волновых комплексов, комплексов острая — медленная волна, пароксизмальных комплексов q-волн. Эти патологические формы ритмики являются электроэнцефалографическими маркерами височного эпилептического очага (рис. 2 ). У ряда больных указанный очаговый паттерн дополняется эпизодически регистрируемым на ЭЭГ кратковременным феноменом «передачи» (transfer ) разряда из выявленного височного очага в симметричную область противоположного полушария в виде вызванного ответа, нередко трансформированного под пик-волновой комплекс. Такая эпизодическая «передача» разряда, нередко обнаруживаемая в условиях специализированных функциональных нагрузок (рис. 3 ,), является сигналом начального формирования зеркального эпилептического фокуса, включения в эпилептическую систему монотемпоральной эпилепсии комиссуральных и каллозальных моносинаптических связей и расценивается как этап эпилептизации мозга с возможной дальнейшей тенденцией к его битемпоральному поражению. Данные динамического ЭЭГ-исследования, объективно определяющие височно-долевую топику эпилептического очага и позволяющие уточнить критический этап формирования и распространения эпилептического процесса, являются принципиально важным показанием к хирургическому лечению заболевания. Наш многолетний опыт свидетельствует о предпочтительности открытого хирургического вмешательства.
 
Открытые операции при монотемпоральной эпилепсии заключаются в костно-пластической трепанации с резекцией передних 2/3 височной доли мозга на стороне эпилептического фокуса под постоянным интраоперационным нейрофизиологическим мониторингом (ЭКоГ, ЭСКоГ). Оперативное вмешательство выполняют под увеличительной оптикой с применением операционного микроскопа для нейрохирургии и микрохирургического инструментария, что обеспечивает проведение всех этапов операции в максимально щадящих условиях. При операциях на левом полушарии следует учитывать функциональную значимость задних отделов верхней височной извилины — сенсорный центр речи Вернике. Обязательный интраоперационный нейрофизиологический мониторинг проводится согласно протоколу. Сначала на открытом мозге в области образованного трепанационного дефекта с помощью электрокортикографических электродов проводят тщательное диагностическое исследование конвекситальных и базальных отделов коры височной доли. В условиях прямого электродного контакта с мозгом биоэлектрическим маркером коркового эпилептического очага является локальный паттерн специфической эпилептической активности в виде пиков, групп острых волн, пик-волновых комплексов, высокоамплитудных пароксизмальных разрядов. Важно подчеркнуть, что локальный паттерн медленных волн, а также «зона сниженной активности» на ЭКоГ являются маркерами эпилептического очага (в соответствии с работой А. Гасто и соавт. [3]), указывающими на объемный процесс данной локализации (опухоль, киста, артериовенозная мальформация) или на выраженный глиоз подлежащей мозговой ткани. Полученная электрофизиологическая топико-диагностическая информация позволяет, таким образом, определить не только локализацию и границы коркового очага патологической активности, но и возможный характер патологического процесса и уже на этом этапе уточнить дальнейшую тактику хирургического вмешательства. Для контроля глубоких лимбических структур проводят электросубкортикографическое исследование с использованием глубинного многоконтактного электрода, который вводят через средние отделы средней височной извилины в направлении гиппокампа, ункуса и миндалевидного комплекса. Электросубкортикографическими маркерами эпилептизации ткани в глубоких структурах мозга являются множественные пики, пик-волновые комплексы, а также локальный разряд последействия (after-discharge) — высокоинформативный феномен, нередко возникающий в эпилептизированной ядерной структуре в ответ на механическое раздражение глубинным электродом и позволяющий определить ее точные границы.
 
Электрофизиологический топико-диагностический интраоперационный мониторинг дает возможность получить полную и точную информацию об объемной локализации эпилептического очага в пределах височной доли, включая корковые и медиобазальные лимбические структуры, и обосновывает окончательные показания к строго дифференцированному объему оперативного вмешательства (рис. 4 ). В случае наличия локальной эпилептической активности только на конвекситальной коре височной доли при интактности глубоких структур — так называемая латеральная (неокортикальная) височная эпилепсия — оперативное вмешательство может быть ограничено субпиальной резекцией коркового эпилептического очага. При регистрации на ЭСКоГ изолированных эпилептических разрядов из гиппокампа
 
и/или миндалевидного комплекса при интактности височной коры — так называемая медиальная височная эпилепсия — ограничиваются отсасыванием пораженных медиобазальных структур с помощью аспиратора-резектора. Следует заметить, что оба указанных варианта в нашей практике встречались достаточно редко, особенно в последние годы. Как правило, интраоперационный мониторинг позволяет обнаруживать обширную эпилептическую зону с распространенной судорожной активностью, регистрируемой с конвекситальной и базальной коры височной доли и глубинных медиобазальних образований (рис. 5 ). В этих случаях оперативное вмешательство включает резекцию передних 2/3 височной доли (височная лобэктомия) с субпиальной резекцией передних отделов гиппокампа и миндалевидного комплекса.
 
Приведенные данные лишний раз доказывают, что нозологическая самостоятельность медиальной и латеральной форм височной эпилепсии не является очевидной, их убедительная дооперационная дифференциальная диагностика затруднительна, что снижает эффективность стереотаксического лечения височной эпилепсии. В то же время возможность в процессе открытого хирургического вмешательства тщательного интраоперационного нейрофизиологического контроля глубоких лимбических структур мозга и височной коры, уточнения их взаимоотношений с оценкой сложившейся структуры индивидуальной эпилептической системы оптимизирует исходы лечения. В наших исследованиях положительные результаты хирургического лечения эпилепсии (полное прекращение или значительное урежение припадков) достигнуты при открытых операциях в 78% случаев, при одномоментных стереотаксических вмешательствах (амигдалотомия, гиппокампотомия) — в 55%.
 
Необходимо подчеркнуть, что открытое вмешательство с резекцией передних 2/3 височной доли показано при монотемпоральной форме эпилепсии, а также в случае эпилепсии с начальным формированием зеркального фокуса, т.е. на этапе начального вовлечения в эпилептический процесс структур височной доли противоположного полушария мозга. При уже сформировавшейся битемпоральной эпилепсии передняя височная лобэктомия не показана. Мы рекомендуем двустороннее стереотаксическое вмешательство на структурах гиппокампа, амигдалы, таламуса и/или других глубоких структурах. По показаниям возможны различные виды малоинвазивной нейрохирургии — каллозотомия, вагостимуляция и т.п.
 
Постоперационная реабилитация больных эпилепсией
 
После хирургического вмешательства очень важен этап реабилитации. Реабилитационные мероприятия необходимо начинать возможно раньше, и их программа должна предусматривать непрерывность, четкую этапность и преемственность. Основой реабилитационных мероприятий является динамический клинико-электроэнцефалографический контроль, проводимый на протяжении всего периода реадаптации вплоть до выхода на состояние полной реабилитации. Обязательным условием ведения больных эпилепсией после хирургического лечения является поддерживающая противоэпилептическая терапия на протяжении первых 3 лет в случае полного прекращения эпилептических припадков и нормализации ЭЭГ. При благоприятной динамике показателей клинико-электрофизиологического контроля, указывающей на стойкую компенсацию, возможна постепенная отмена противоэпилептических препаратов на протяжении последующих 2 лет.

Литература
 
1.Берснев В.П., Степанова Т.С., Яцук С.Л. Итоги и перспективы стереотаксического лечения эпилепсии. В кн.: Актуальные вопросы стереонейрохирургии эпилепсии. Ст-Петербург: РНХИ им. А.Л. Поленова 1993; 7—21.
 
2.Виноградова О.С. Гиппокамп и память. М 1975.
 
3.Гасто А. и др. Терминологический словарь по эпилепсии. ВОЗ. Женева 1975.
 
4.Гехт А.Б., Авакян Г.Н., Гусев Е.И. Современные стандарты диагностики и лечения эпилепсии в Европе. Журн неврол и психиат 1999; 99: 7: 4—7.
 
5.Гехт А.Б., Меликян Э.Г., Дзугаева Ф.К. и др. Фармакотерапия эпилепсии у больных пожилого возраста. Журн неврол и психиат 2001; 101: 6: 45—53.
 
6.Грачев К.В., Степанова Т.С. Некоторые данные к оценке минимальной величины эпилептогенного очага в зрительном бугре человека. Вопр нейрохир 1971; 3: 18—23.
 
7.Громов С.А. Реабилитация больных эпилепсией. Л: Медицина 1987.
 
8.Гусев Е.И., Бурд Г.С. Эпилепсия. М 1994.
 
9.Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Гехт А.Б. и др. Лечение эпилепсии: рациональное дозирование антиконвульсантов. Ст-Петербург: Речь 2000.
 
10.Зотов Ю.В. Хирургическое лечение очаговой эпилепсии у взрослых. Л 1975.
 
11.Зотов Ю.В., Касумов Р. Д., Степанова Т.С. и др. Новые методы лечения эпилепсии. В кн.: Актуальные вопросы стереонейрохирургии эпилепсии. Ст-Петербург: РНХИ им. А.Л. Поленова 1993; 156—160.
 
12.Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Степанова Т.С., Кравцова С.В. Интраоперационный мониторинг ЭКоГ в диагностике очага патологической активности при травматической эпилепсии. В сб.: Повреждения мозга (минимально инвазивные способы диагностики и лечения). Материалы V Международного симпозиума. Ст-Петербург: ВМА 1999; 203—204.
 
13.Карлов В.А. Эпилепсия. М: Медицина 1990.
 
14.Мухин К.Ю. Височная эпилепсия. В кн.: Эпидемиология детского возраста. Под ред. А.С. Петрухина. М 2000; 142—160.
 
15.Никанорова М.Ю. Симптоматические парциальные эпилепсии. В кн.: Диагностика и лечение эпилепсии у детей. Под ред. П.А. Темина, М.Ю. Никаноровой. М: Можайск-Терра 1997; 225—249.
 
16.Пенфилд У., Джаспер Г. Эпилепсия и функциональная анатомия головного мозга. М: ИИЛ 1949.
 
17.Степанова Т.С., Грачев К.В. Некоторые особенности электрической активности глубоких структур мозга при эпилепсии. Журн невропатол и психиат 1968; 68: 11: 1593—1599.
 
18.Степанова Т.С., Грачев К.В. Электрофизиологические оценки эпилептогенных очагов в кортикальных и субкортикальных структурах при хирургическом лечении больных эпилепсией. В кн.: Хирургическое лечение эпилепсии. Труды I Всесоюзного съезда нейрохирургов. М 1971; 3: 138—141.
 
19.Степанова Т.С., Грачев К.В. Концептуальная электрофизиологическая модель системной организации мозга человека при эпилепсии. Всесоюзная конференция по нейрокибернетике, 5-я: Тезисы докладов. Ростов-на-Дону 1973; 291—292.
 
20.Степанова Т.С., Грачев К.В. Электрофизиология патогенетического стереотаксиса при эпилепсии. Материалы конференции по проблеме эпилепсии. Ереван 1976; 87—91.
 
21.Степанова Т.С. Клинико-физиологическое направление в изучении эпилепсии. Стереотаксическое лечение. В кн.: Нейрохирургия. Труды ЛНХИ им. А.Л. Поленова. Л 1977; 6: 77—91.
 
22.Степанова Т.С., Грачев К.В. Нейрофизиологические механизмы компенсации при эпилепсии как основы стимуляционной терапии. В сб.: Центральные механизмы компенсаторного восстановления функций. Ереван 1983; 201—203.
 
23.Степанова Т.С., Земская А.Г., Берснев В.П. Нейрофизиологические основы генерализованной и фокальной эпилепсии в аспекте функциональной нейрохирургии. Диагностика и хирургическое лечение эпилепсии. Сборник научных трудов Ленинградского ГИДУВ. Л 1984; 95—111.
 
24.Степанова Т.С., Грачев К.В., Шустин В.А. Стереоэлектроэнцефалография и субкортикальная стимуляция при хирургическом лечении эпилепсии. Хирургическое лечение эпилепсии (Международный симпозиум). Тбилиси 1985; 139—141.
 
25.Угрюмов В.М., Степанова Т.С., Грачев К.В. Электрофизиологический анализ глубоких структур мозга при генерализованной эпилепсии. В сб.: Эпилепсия. Тбилиси 1976; 7: 137—150.
 
26.Чхенкели С.А., Шрамка М. Эпилепсия и ее хирургическое лечение. Братислава: Веда 1990.
 
27.Яцук С.Л. Особенности клиники и хирургической тактики некоторых форм эпилепсии у взрослых (миоклонической, височной и генерализованной): Автореф. дис.… д-ра мед. наук. Л 1987.
 
28.Яцук С.Л., Степанова Т.С., Берснев В.П. и др. Хирургическое лечение височной эпилепсии у детей и подростков: Пособие для врачей. Ст-Петербург 1998.
 
29.Bersnev V., Stepanova Т., Yatsuk S. The system of surgical treatment of epilepsy. In: Second Russian-American Symposium of the clinical and social aspects of epilepsy. St-Petersburg 1998; 1—17.
 
30.Bersnev V.P., Stepanova T.S., Yatsuk S.L., Gurevich E.Ya. Surgery for еpilepsy in сhildren and adolescents. J International League Against Epilepsy 1999; 40: 2: 84.
 
31.Bersnev V.P., Stepanova T.S., Yatsuk S.L. Anatomo-electroclinical aspects of fronto-temporal epilepsy in childrens. Epilepsia 2000; 11: 101—102.
 
32.Engel J. Surgical treatment of the epilepsies. New York: Raven Press 1993.
 
33.Hauser W.A. Seizure disorders: the changes with age. Epilepsia 1992; 33: 4: 4—16.
 
34.ILAE Commission Report. Commission on European affairs: appropriate standards of epilepsy care across Europe. Epilepsia 1997; 38: 1245—1250.
 
35.Luders H.O., Awand I. Conceptual considerations. In: Epilepsy surgery. H.O. Luders (ed.). New York: Raven Press 1992; 51—62.
 
36.Manford M., Hart Y.M., Sander J.W. et al. National general practice study of epilepsy: partial seisure patterns in a general population. Neurology 1992; 42: 1911—1917.
 
37.Stepanova Т., Grachev K. The systemic brain organization in human epilepsy: conceptual electrophisiologic model. Electroenceph Clin Neurophysiol 1973; 34: 7: 689.
 
38.Stepanova Т., Grachev К. Stereoelectrosubcorticography in epilepsy, the focus and epileptogenic system. Acta Neurochir (Wien) 1976; 23: 27—33.
 
39.Stepanova Т., Grachev К. The generalization and inhibition of seizure activity in man: kindling and stimulational therapy of epilepsy. In: Neurophysiological mechanisms of the epilepsies. IBRO. Tbilisi 1978; 9—16.
 
40.Stepanova T.S. Principles of neurophysiologic monitoring during stereotaxic treatment of epilepsy. In: First annual Russian-American symposium of the clinical and social aspects of epilepsy. St-Petersburg 1996; 104—112.
 
41.Stepanova T.S., Gurevich E.Ya., Bersnev V.P. Basic neurophysiological mechanisms of epilepsy. Epilepsia 1996; 37: 4: 135.
 
42.Ugriumov V., Stepanova Т., Grachev K. et al. Stereotactic treatmant of epilepsy in the Right of pathophysiological disease concept. Acta Neurochir (Wien) 1976; 23: 153—159.

 

Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2004 — №4

Авторы: В. П. Берснев  Т. С. Степанова  Ю. В. Зотов  Р. Д. Касумов  С. Л. Яцук  К. В. Грачев

Похожие статьи:

СтатьиИдиопатические эпилепсии подросткового возраста

СтатьиАбсанс

СтатьиГенерализованный судорожный эпилептический статус

ГлоссарийАгилара синдром

ГлоссарийАбсанс

Рейтинг: 0 Голосов: 0 1344 просмотра
Комментарии (0)

Нет комментариев. Ваш будет первым!

Добавить комментарий