Логин   Пароль      Забыли пароль?   Регистрация
       
Поделиться:

Статьи

Одномоментное удаление двух метастазов рака лёгкого из разных областей головного мозга

23 ноября 2015 - Администратор
article583.jpg
Длительное время мультифокальное метастатическое поражение головного мозга заставляло онкологов отказываться от активной тактики лечения пациента, остановившись на симптоматической стероидной терапии, реже – паллиативной лучевой и/или химиотерапии [1–3]. В то же время анатомо-физиологические особенности головного мозга вряд ли позволяют надеяться на успех радиологов и химиотерапевтов, этому есть несколько причин. Во-первых, метастатическое поражение головного мозга в большинстве случаев сопровождается выраженным отеком, что резко ограничивает возможности радиотерапии. Во-вторых, наличие даже нарушенного опухолью гематоэнцефалического барьера ослабляет воздействие фармакопрепарата на опухоль. И наконец, одно лишь длительное применение стероидных гормонов может привести к ряду неблагоприятных последствий.
 
При обследовании пациентов, страдающих опухолью с высоким риском метастазирования в головной мозг, необходимо обязательное проведение скринингового компьютерного томографического (КТ) исследования головного мозга с контрастным усилением [4]. При выявлении патологических изменений обязательно проведение магнитно-резонансного исследования головного мозга, также с обязательным контрастным усилением. При наличии интакраниального поражения оценить степень выраженности внутричерепной гипертензии позволяет офтальмологический осмотр с контролем состояния глазного дна [1, 2]. Неврологический, нейропсихологический статус показывает заинтересованность физиологически значимых зон головного мозга.
 
После диагностики объемного новообразования в головном мозге встает вопрос о выборе оптимальной тактики лечения пациента. Необходимо отметить, что хирургический этап в лечении описываемой нами патологии должен занимать первое место – механическое удаление патологической ткани уменьшает внутричерепную гипертензию, приводит к регрессу патологической симптоматики, создает плацдарм для проведения лучевой и химиотерапии [5]. В отличие от первичных опухолей головного мозга метастатические поражения в большинстве случаев четко отграничены от интактного вещества головного мозга, тем самым позволяя более активно работать в непосредственной близости от функционально значимых зон [2].
 
Несмотря на кажущуюся техническую простоту удаления метастатических узлов и разработанность вопросов хирургии солитарных или сближенных очагов в мозге [6], проблема эффективного и безопасного удаления множественных пространственно разобщенных церебральных метастазов до настоящего времени остается актуальной [7].
 
Страх высокого риска нейрохирургических вмешательств практически никогда не оправдан. Современная техника проведения таких операций позволяет с уверенностью прогнозировать риски на дооперационном этапе и предотвращать их. Микрохирургическая техника выполнения нейрохирургических вмешательств дает возможность хирургу контролировать операционное поле, проводить полноценное удаление опухолевого узла, добиваться тщательного гемостаза. Использование современных гемостатических препаратов, таких как серджицель, снижает риск развития гематом в ложе удаленной опухоли.
 
Активная тактика лечения пациентов с метастатическими поражениями головного мозга оправдана увеличением продолжительности и качества жизни пациентов [2, 5, 8]. В особенности это касается множественных топически разобщенных очагов.
 
В качестве иллюстрации приводим пример пациента с мультифокальным поражением головного мозга метастазами немелкоклеточного рака легкого.
Пациент Г., 55 лет, поступил в отделение опухолей головы и шеи с жалобами на головную боль, слабость в левых конечностях, дизартрию. В 2004 г. в ЦВКТГ №4 оперирован по поводу центрального рака правого легкого – проведена расширенная правосторонняя пульмонэктомия; гистологические препараты пересмотрены в отделении патоморфологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, заключение – аденокарцинома. Дополнительной терапии не проводили. В конце января 2005 г. отметил слабость в левых конечностях. При КТ головного мозга выявлено 2 объемных образования в правой теменно-парасагиттальной области и в полюсе правой височной доли. Пациент был обследован с целью выявления других метастатических поражений. При проведении УЗИ органов брюшной полости признаков дополнительных метастазов нет; при КТ грудной клетки признаков рецидива опухоли нет, очаговых изменений в левом легком нет. При проведении радиоизотопного исследования скелета выявлено диффузное незначительное накопление радиофармпрепарата в области верхнегрудных позвонков и правой лопатки; при проведении рентгеновского исследования убедительных данных о метастатическом поражении позвоночника и правой лопатки нет. Изменения при сцинтиграфии расценены как проявления остеохондроза. Соматически пациент стабилен. В неврологическом статусе: левосторонний гемипарез, регрессировавший после стероидной терапии (дексаметазон 8 мг 2 раза в сутки внутримышечно). Признаков застоя на глазном дне не обнаружено. Электроэнцефалография: на фоне диффузных нарушений биоэлектрической активности головного мозга, свидетельствующих об активации стволово-диэнцефальных структур и существенном снижении порога судорожной готовности с акцентом в правой височной области, имеются очаговые изменения в лобных областях. При МРТ головного мозга с контрастным усилением определяется два метастаза: в полюсе правой височной доли (округлой формы, около 3 см в диаметре, накапливающий контрастное вещество по периферии, с зоной низкой плотности в центре, с перифокальным отеком) и в правой теменно-парасагиттальной области (неправильной формы, гетерогенной плотности, хорошо накапливающий контрастное вещество, с выраженным перифокальным отеком), других интракраниальных изменений не выявлено. Таким образом, объемные очаги имели разнородную структуру: первый кистозный, второй солидный (рис. 1).
 
Рис. 1. МРТ больного Г. в сагиттальной проекции. Определяется 2 объемных очага разнородной структуры в теменно-парасагиттальной области (солидный очаг) и в полюсе височной доли (кистозный очаг) справа.
 
 
На проведенном консилиуме принято решение о выполнении на первом этапе удаления обоих новообразований с последующей лучевой терапией и, возможно, химиотерапией.
28.02.04 пациенту была проведена операция – удаление обоих метастазов рака из правых височной и лобно-теменной областей головного мозга. Под интубационным наркозом, в положении больного лежа на спине с поворотом головы влево, с использованием жесткой фиксации произведен серповидный разрез мягких тканей в лобно-височно-теменной области.
Произведена костно-пластическая трепанация с помощью электротрепана Stryker™, представляющая собой комбинацию птерионального и теменно-парасагиттального доступов размерами до 11 ґ 9 см (рис. 2). Твердая мозговая оболочка (ТМО) не изменена, напряжена, не пульсирует. Произведен разрез оболочки с обнажением верхних отделов постцентральной извилины. Обнаружен измененный (с обедненным сосудистым рисунком) участок коры головного мозга. При помощи биполярной коагуляции произведено линейное рассечение коры по гребню постцентральной извилины, на глубине около 1 см выявлена опухоль серо-вишневого цвета. Опухоль представляла собой плотную ткань, к которой подходили множественные мелкие артерии. Опухоль удалена единым узлом в пределах внешне не измененной мозговой ткани с удалением перифокального переживающего белого вещества толщиной до 1 см. После удаления образовалась полость диаметром 3 см.
 
Рис. 2. Формирование единого доступа к обоим метастатическим очагам. Выпилен крупный костный лоскут.
 
 
Рис. 3. Дуральный доступ к верхнему метастазу. Планирование рассечения коры теменной доли.
 
Рис. 4. Выделение метастатического узла.
 
 
Рис. 5. Полость в мозге после удаления верхнего опухолевого узла.
 
 
Отмечено западение поверхности полушария мозга. Тщательный гемостаз с укладыванием гемостатической марли. Разрез ТМО продолжен к височной доле, выделены область сильвиевой щели и правая височная доля. Произведена пункция правой височной доли мозговой канюлей. На глубине около 1 см получено около 10 мл ксантохромной жидкости. Вещество мозга запало, начато выделение опухоли, опухоль сероватого цвета удалена в пределах неизмененной мозговой ткани. Тщательный гемостаз ложа обоих удаленных очагов с укладыванием гемостатической марли (рис. 6). ТМО ушита. Костный лоскут уложен на место, фиксирован швами, ТМО подшита по центру. Послойное ушивание мягких тканей с оставлением активного дренажа. Асептическая повязка.
 
Рис. 6. Вид операционной раны после удаления двух топически разобщенных метастазов из одного доступа.
 
 
Гистологический диагноз – метастаз аденокарциномы.
Пациент был активизирован на следующие сутки после операции, состояние было вполне удовлетворительным. При контрольном КТ-исследовании с контрастным усилением, выполненном на 5-е сутки после операции остатков опухоли не выявлено. Выписан на амбулаторное лечение на 10-е сутки. Лучевая терапия была начата на 14-е сутки.
 
Приведен пример активной тактики лечения пациента с мультифокальным метастатическим поражением головного мозга. На дооперационном этапе стероидная терапия привела практически к полному регрессу неврологической симптоматики, однако после вскрытия ТМО отек вещества головного мозга был достаточно выражен. Необходимо отметить особенности планирования доступа и последовательности удаления метастатических очагов. Было возможно проведение двух небольших трепанаций черепа для доступа к каждому метастазу, однако выполнение одной расширенной трепанации является более физиологичным, обеспечивая быструю временную внешнюю декомпрессию мозга в условиях нескольких очагов, поддерживающих его отек, а также хорошую ориентацию в рельефе поверхности полушария. Удаление метастазов с различными структурными характеристиками было спланировано с заданной очередностью: первым блоком удален метастаз из теменной доли, представляющий собой солидный узел без явных участков распада. Вторым этапом удалялся узел из правой височной области, с обширной псевдокистозной полостью и зоной распада, заведомо не удаляемый единым блоком. При удалении верхнего метастаза в правой лобно-теменной области, с учетом близости функционально значимых зон головного мозга, удаление перифокального мозгового вещества было более щадящим по сравнению с удалением очага в правой височной доле, которое было более агрессивным.
 
В заключение необходимо отметить, что проведенное оперативное вмешательство обеспечивает локальный контроль опухоли и предусматривает осуществление более агрессивных режимов лучевой и, возможно, химиотерапии, возможность проведения которых при поддержании выраженного перифокального отека была бы сомнительна. Проведение стереотаксической радиохирургии в данном случае было бы невозможно из-за размеров метастазов. Пациент проходил лучевую терапию в амбулаторном режиме, уже на 14-е сутки после операции полностью социально адаптирован, приступил к своей основной работе.

Литература
 
1. Войнаревич А. О. Метастатическое поражение центральной нервной системы у онкологических больных (клиника, диагностика, корригирующая терапия). Дис. … д-ра мед. наук. М., 1990.
2. Щиголев Ю.С. Комплексное лечение метастазов злокачественных опухолей в головной мозг (хирургические аспекты). Дис. … д-ра мед. наук. М., 1996.
3. Sheehan J, Kondziolka D, Flickinger J, Lunsford LD. Radiosurgery for patients with recurrent small cell lung carcinoma metastatic to the brain: outcomes and prognostic factors. J Neurosurgery 2005; 102 (Suppl.): 247–54.
4. Yoshino I, Kitajima M, Uehara T et al. Necessity of preoperative screening for brain metastasis in non-small cell lung cancer patients without lymph node metastasis. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2004; 10: 347–9.
5. Mandell L, Hilaris B, Sullivan M et al. The treatment of single brain metastasis from non-oat cell lung carcinoma. Surgery and radiation versus radiation therapy alone. Cancer 1986; 58: 6419.
6. Ромоданов А.П., Зозуля Ю.А., Соснов Ю.Д. Метастатические опухоли головного мозга. Киев: Здоровье, 1973.
7. Bindal RK, Sawaya R, Leavens ME et al. Surgical Treatment of Multiple Brain metastases. J Neurosurg 1993; 79: 210–6.
8. Nussbaum ES, Djalilian HR, Cho KH, Hall WA. Brain metastases. Histology, multiplicity, surgery, and survival. Cancer 1996; 78: 1781–8.
 
В.Б.Карахан, В.А.Алешин, Р.Г.Фу, В.Б.Крат

 

Похожие статьи:

НовостиСиндром Саванта, сокращенно савантизм (от фр. savant — «учёный»).

НовостиВ Казани открывается модернизированный Республиканский сосудистый центр

СтатьиОпухоли головного мозга в ульяновской области (анализ эпидемиологических показателей и состояния нейроонкологической службы)

СтатьиАстроцитомы низкой степени злокачественности полушарий большого мозга

СтатьиХориоидпапиллома. Причины, диагностика, лечение и реабилитация.

Рейтинг: 0 Голосов: 0 1212 просмотров
Комментарии (0)

Нет комментариев. Ваш будет первым!

Добавить комментарий