Логин   Пароль      Забыли пароль?   Регистрация
       
Поделиться:

Статьи

Опухоли центральной нервной системы, индуцированные облучением

1 марта 2017 - Sklifosovsky
article1136.jpg

Облучение с диагностической и лечебной целью применяется в медицинской практике с 1896 г. [12]. Уже в 1902 г. Н.Frieben рассматривал ионизирующее излучение как этиологический фактор плоскоклеточной карциномы кожи кисти рентгенлаборанта [9], а экспериментально эта концепция была подтверждена в 1933 г. А.Lacassagne [18]. Аналогичные данные у людей получены при обследовании пострадавших во время атомных бомбардировок и пациентов, получавших лучевую терапию по поводу опухолевых и иных заболеваний [29]. Первое сообщение о послелучевом новообразовании центральной нервной системы (ЦНС), датированное 1953 г., принадлежит Mann et al. (цит. по М. Salvati et al. [33]). Опухоли ЦНС, обусловленные облучением, являются редким (значительно уступающим по частоте радионекрозам и постлучевой деменции), но весьма серьезным и потенциально фатальным осложнением воздействия ионизирующего излучения [24].

 
Патогенез
 
В основе процесса опухолеобразования вследствие лучевых воздействий лежит повреждение структуры ДНК онкогенов и генов-супрессоров с последующим неполным (дефектным) их восстановлением, однако более тонкие патогенетические механизмы, ответственные за реализацию указанных процессов, до настоящего времени являются предметом дискуссии [49]. Специфические хромосомные нарушения, характерные для послелучевых менингиом, были выделены Н. Zattara-Cannoni et al. [50]. Их данные предполагают наличие в этой ситуации комбинированного повреждения генов, локализованных в 1-й и 22-й хромосомах. Подтверждая наличие повреждений в хромосоме 1р, Y. Shoshan et al. [37] значительно реже встречали в индуцированных менингиомах повреждение хромосомы 22q и инактивацию гена NF2 как черту, более характерную для опухолей спорадических.
 
В отношении вызванных облучением сарком оболочек головного мозга и глиобластом имеются исследования, выявившие наличие в этих случаях мутаций гена р53 [4, 41]. С другой стороны, D. Brat et al. не определили среди индуцированных злокачественных глиом повреждения гена р53 и гена-онкосупрессора PTEN, типичные для «спонтанных» опухолей этого ряда [6]. Объективности ради следует заметить, что в силу редкости анализируемой патологии указанные работы выполнялись на малом либо разнородном клиническом материале [37]. Уникальность рассматриваемой патологии может быть объяснена комбинацией следующих факторов: 1) лишь сочетание дефектов в структуре ДНК нескольких протоонкогенов и/или генов-супрессоров может привести к развитию онкологического процесса; 2) повреждения, наносимые генам при облучении, носят случайный характер, что минимизирует вероятность развития множественных поражений этих генов [40].
 
Клиническая картина
 
Клиническая картина новообразований ЦНС, индуцированных облучением, принципиально не отличается от таковой при первичных опухолях. Для опухолей головного мозга она складывается из совокупности общемозговых и очаговых неврологических симптомов (для неоплазий спинного мозга – из корешковых, сегментарных и проводниковых неврологических нарушений) и указаний на имевшее место облучение области головы или позвоночника в анамнезе [8, 10, 13, 23, 33].
 
Диагностика
 
Диагностика вызванных облучением опухолей ЦНС основывается на выявлении новообразований, удовлетворяющих следующим критериям [7, 23, 25, 32, 33]: 1) локализация новообразования в пределах границ ранее облученных тканей; 2) существование временного интервала между воздействием излучения и появлением опухоли; 3) наличие гистологических различий между рассматриваемым образованием и любой ранее существовавшей опухолью; 4) отсутствие у пациента заболеваний, предрасполагающих к появлению множественных опухолей. Под такими заболеваниями подразумевают болезнь Реклингхаузена, туберозный склероз, болезнь Ли—Фраумени, пигментную ксеродерму, ретинобластому [7]. Помимо этого упоминаются синдром невоидной базально-клеточной карциномы, иммунодефицитные состояния [32], синдром Хиппеля–Линдау и иные факоматозы [23]. Впрочем, некоторые авторы вообще игнорируют данный критерий [40].
 
Обсуждается также фактор продолжительности временного интервала между эпизодом облучения и возникновением опухоли. Классическое представление о латентном периоде, измеряемом несколькими десятилетиями, вступает в противоречие с наблюдениями, где последний исчислялся месяцами [2, 28]. С.В.Wilson, основываясь на результатах исследования клеточной кинетики, предполагает, что латентный период может составлять менее одного года [47].
 
Следует учитывать, что каких-либо специфических паттернов диагностических нейровизуализационных изображений, характерных именно для новообразований, индуцированных ионизирующим излучением, не выделено [15]. Указывается, что магнитно-резонансная томография предпочтительнее рентгеновской компьютерной томографии в диагностике данных опухолей [23]. Подчеркивается необходимость пожизненного наблюдения за пациентами, получавшими лучевую терапию, с целью своевременного выявления индуцированных потенциально курабельных неоплазий [1, 17].
 
Дифференциальная диагностика. Индуцированные облучением опухоли нервной системы наиболее часто приходится дифференцировать с лучевыми некрозами и рецидивами первичных опухолей [8, 25], что до настоящего времени представляет определенную проблему, так как клинические проявления, равно как КТ и МРТ изображения всех перечисленных патологических процессов, обладают сходными характеристиками [25]. Более того, даже использование таких новейших диагностических нейровизуализационных технологий, как позитронно-эмиссионная томография с 11С-L-метионином и [18F]2-фтор-2-дезокси-d-глюкозой, а также однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 201Tl, не всегда позволяет корректно разграничивать данные состояния [34].
 
Классификация
 
Доза облучения. В зависимости от величины лучевой нагрузки выделяют опухоли нервной системы, индуцированные низкой (до 10 Гр), средней (10—20 Гр) и высокой дозой (свыше 20 Гр) облучения [13, 49]. Некоторые авторы объединяют две последние группы и выделяют, таким образом, больных с постлучевыми новообразованиями, вызванными высокой (свыше 10 Гр) и низкой (менее 10 Гр) дозами [23, 40]. Низкодозовое облучение головного мозга характерно для диагностических процедур [26], лучевого лечения неопухолевых образований (например, в терапии дерматофитии волосистой части головы в 40—60-е годы прошлого века применялось рентгеновское облучение в дозе 1—2 Гр [36]), а также для жертв атомных бомбардировок [31].
 
Локализация новообразований. Среди новообразований ЦНС, индуцированных ионизирующим излучением, основную массу составляют опухоли головного мозга и его оболочек; образования спинного мозга и его оболочек встречаются значительно реже [10]. 
 
Морфологическое строение. В морфологическом отношении среди постлучевых опухолей ЦНС наиболее часто встречаются (в порядке убывания) различные гистологические типы менингиом, глиом и сарком [2, 22, 32, 38, 40]. Прочие опухоли ЦНС (PNET, каверномы и др.) наблюдаются редко [3, 11, 14]. 
 
Наиболее распространенные нозологические формы
 
Менинготелиальные опухоли. Менингиомы, являясь самыми распространенными индуцированными опухолями ЦНС, по оценке М.Harrison et al., соотносятся с соответствующими опухолями глиального и мезенхимального ряда приблизительно как 5:1 [13]. Общая черта всех индуцированных облучением менингиом – вероятность возникновения тем чаще, чем в более юном возрасте проводилась лучевая терапия (рисунок, см. бумажную версию журнала). Индуцированные менингиомы чаще имеют множественный характер роста (8% у экспонированных лиц в сравнении с 1,5% у неэкспонированных, по данным В. Musa et al. [23]).
 
Традиционно выделяют менингиомы, вызванные облучением в низкой и высокой дозах [23, 36]. Имеется ряд различий между постлучевыми менингиомами, индуцированными облучением с высокой и низкой суммарной очаговой дозой (СОД). «Высокодозовые» опухоли возникают реже и характеризуются некоторыми особенностями биологического поведения. Обзор литературы Р. Strojan et al., датированный 2003 г., насчитывает лишь 126 случаев этих новообразований [40]. Для сравнения: количество опухолей, индуцированных низкодозовым облучением, в метаанализе 1991 г. составило 255 случаев [13], и данные продолжают накапливаться [21]. Этот феномен обусловлен тем, что лучевая терапия в высокой дозе проводится преимущественно по поводу злокачественных новообразований, в отличие от низкодозовой, ранее осуществлявшейся при неопухолевых заболеваниях. Соответственно пациенты первой группы имеют значительно худший прогноз, меньшую продолжительность жизни и низкую вероятность преодолеть временной интервал, необходимый для возникновения ассоциированных с облучением неоплазий.
 
Другой особенностью индуцированных лучевой терапией опухолей является увеличение доли атипичных и анапластических форм. Так, соотношение последних среди спорадических, «низкодозовых» и «высокодозовых» менингиом составляет 3,6%; 14,3% и 23% соответственно [23, 38]. Еще одна характерная черта менингиом, вызванных облучением с высокой СОД, – уменьшение латентного периода от экспозиции до образования опухоли. Среднее его значение составило 20 лет (от 7 до 37 лет), что статистически достоверно (Mann–Whitney U-тест; Р<0,001) превышало аналогичные показатели для менингиом, индуцированных низкодозовым облучением (среднее значение – 32 года, промежуток от 12 до 58 лет) [23]. Среди пациентов с «низкодозовыми» менингиомами доминируют мужчины (64%), в отличие от «высокодозовых» (35%) и спорадических (»33%), что объясняется преобладанием мужчин (86% случаев) в группе больных, подвергавшихся облучению волосистой части головы по поводу дерматофитии [23]. Кумулятивный риск развития новообразований головного мозга (большинство из них были менингиомы) по А.Walter et al. составил 1,39% за 20-летний период в группе из 1612 детей, получавших лучевую терапию в рамках программы лечения острого лимфобластного лейкоза [45]. Р.Strojan et al. определили кумулятивный актуарный (вероятностный) риск развития индуцированных менинготелиальных опухолей в группе из 445 детей, получивших высокодозовое облучение головного мозга, в 0,53% за 10 лет, 1,2% за 20 лет и 8,18% за 25 лет [40].
 
Вследствие малого количества наблюдений, в которых выявлялось наличие в индуцированных опухолях рецепторов к эстрогену/прогестерону, окончательные выводы сделать невозможно. Тем не менее подчеркивается необходимость определения гормонального статуса, так как соответствующая терапия в некоторых случаях может быть единственно доступной по причине исчерпанности всех прочих методов [40].
 
Глиальные опухоли. К настоящему времени в литературе [33] сообщается о 116 случаях индуцированных облучением глиальных опухолей преимущественно астроцитарного ряда, 5 из них располагались в спинном мозге (в 2 случаях диагноз послелучевой опухоли сомнителен, так как первичной опухолью являлась ретинобластома). Кумулятивный риск возникновения глиальных опухолей при послеоперационном облучении аденом гипофиза составил, по данным R. Tsang, 2,7% в течение 15 лет [43]. В исследовании, обобщающем результаты лучевой терапии по поводу стригущего лишая более 10 тыс. детей, относительный риск возникновения глиальных опухолей в 2,6 раза превышал таковой для неэкспонированной популяции [30]. В половом отношении отмечается незначительный перевес в сторону лиц мужского пола (1,38:1 [32] или 3:2 [33]), как и в случае «спорадических» глиом. При сравнении спорадических и индуцированных менингиом выделяют следующие отличия: 1) начало процесса в более юном возрасте; 2) локализация его в нетипичных для первичных глиом областях, таких как супраселлярная область и мозжечок; 3) явное доминирование низкодифференцированных форм [33].
 
Установлено, что средний латентный период возникновения индуцированных глиальных опухолей меньше, чем таковой для аналогичных менинготелиальных, и варьирует от 9,2 до 11 лет; средний возраст больных также меньше и составляет 19,2 года [16]. В отличие от индуцированных менингиом, число глиальных опухолей, ассоциированных с облучением в низкой СОД (например, при лечении дерматофитии головы), значительно уступает таковому с высокой, составляя 1:10. Кроме того, имеется тенденция, предполагающая удлинение латентного периода развития вызванных облучением глиом при применении меньших СОД [25]. Достаточно частое развитие подобных опухолей у пациентов, получавших лечение по поводу острого лимфобластного лейкоза, может быть объяснено как синергизмом воздействия интратекальной химиотерапии и облучения, так и предполагаемой генетической предрасположенностью пациентов с гемобластозами к нейроэктодермальным опухолям [25].
 
Саркомы. Саркомы костей и мягких тканей – наиболее частые опухоли   человека, обусловленные предшешствующим облучением.  Они развиваются у 0,017–0,22% пациентов, ранее прошедших курс лучевой терапии по тем или иным показаниям. В то же время в метаанализе S. Chang et al. [8] сообщается лишь о 41 удовлетворительно документированном случае возникновения подобных опухолей при облучении черепа и головного мозга. Чаще всего описывается возникновение опухоли в непосредственной близости от турецкого седла при предшествовавшей лучевой терапии по поводу опухолей гипофиза. Развитие их в других частях нервной системы встречается значительно реже [2, 4, 8]. Наиболее частым морфологическим вариантом злокачественных неменинготелиальных мезенхимальных опухолей, встречающихся интракраниально, является фибросаркома. Реже наблюдаются хондросаркома, мезенхимальная хондросаркома, остеосаркома и злокачественная фиброзная гистиоцитома [8]. Подчеркивается необходимость проведения иммуногистохимических и ультраструктурных исследований биопсийного материала для корректного установления гистологического типа злокачественной мезенхимальной неменинготелиальной опухоли [2].
 
Некоторые проблемные вопросы
 
Корректное определение поглощенной дозы. При выполнении ретроспективных исследований по ряду причин (особенности используемых диагностических и лечебных техник, ведения медицинской документации и др.) подчас нелегко определить точную дозу, подведенную к области, где образовалась индуцированная опухоль [40]. Наибольшие проблемы возникают в случае проведения эпидемиологических исследований, посвященных оценке риска низкодозовых воздействий (например, диагностических рентгеновских исследований). При этом информация, собираемая путем опросов пациентов или их родственников лично, по телефону или с помощью письменных запросов, может быть необъективной в силу отсутствия медицинской документации, фиксирующей вид исследования и методику его проведения, забывчивости пациентов или, наоборот, предвзятого отношения к своему медицинскому анамнезу, что характерно для больных с онкологической патологией [29].
 
Диагностические рентгенографии. О повышении риска возникновения субтенториальных менингиом при выполнении различных диагностических рентгенографий в области головы (в том числе дентальных) сообщали S. Preston-Martin и S. White [27]. W. Longstreth et al. [20] определили, что проведение обзорных ортопантомографий верхней и нижней челюсти связано со статистически достоверным увеличением риска развития внутричерепных менингиом (отношение шансов 2,06; 95% доверительный интервал 1,03–4,17), особенно при выполнении шести и более исследований в течение жизни. Осуществление других видов дентальных рентгенографий, по их данным, не вызывает развития послелучевых менингиом.
 
Переходя к вопросу об ионизирующих воздействиях, обусловленных применением ядерного оружия и аварией на Чернобыльской АЭС, уместно привести данные, позволяющие соотнести вклад различных источников излучения (как естественных, так и искусственных) в формирование ежегодной поглощенной дозы (таблица, см. бумажную версию журнала).
 
Атомные бомбардировки. При анализе возникновения индуцированных менингиом головного мозга у пациентов, перенесших атомную бомбардировку в Хиросиме, определена заболеваемость в 8,7 случая на 100 тыс. населения в сравнении с 3,0 случая на 100 тыс. в контрольной группе. В той же работе отмечен четкий паттерн увеличения заболеваемости в зависимости от увеличения поглощенной дозы (уменьшения расстояния до эпицентра). Эти показатели составили 7,7; 9,2 и 18,2 на 10 тыс. в группах пациентов, облученных в дозах 0–0,099, 0,1–0,99 и свыше 1,0 мЗв соответственно [35]. По данным других авторов, относительный риск возникновения менингиом среди жителей Хиросимы и Нагасаки составил 2,9 [31, 35].
 
Авария на Чернобыльской АЭС. Имеющий особую значимость для Беларуси вопрос о возможности образования опухолей, вызванных облучением, как следствие радиоактивного загрязнения при аварии на Чернобыльской АЭС рассматривался в ряде публикаций применительно к новообразованиям ЦНС. И хотя четких корреляций до настоящего времени не установлено, подчеркивается необходимость дальнейших исследований в связи с недостаточным периодом обсервации [42, 44, 46]. Так, рост заболеваемости индуцированными менингиомами головного мозга после атомных бомбардировок Японии отмечен в Хиросиме начиная с 1975 г., в Нагасаки – с 1981 г. [35]. Здесь, однако, следует учитывать, что речь идет о малом (в абсолютных числах) количестве больных: например, в уже упомянутой работе Т.Shintani et al. [35] за период с 1975 по 1992 г. выявлено 68 постлучевых новообразований.
 
Новые методики лучевой терапии. В связи с широким внедрением в клиническую практику новых методик проведения лучевой терапии, таких как стереотаксическая лучевая терапия, стереотаксическая радиохирургия и др., обсуждается вопрос о безопасности долговременного их использования. По мнению некоторых авторов, возможный риск, ассоциированный с применением этих методик, недооценивается в связи с относительно малым периодом их использования [47]. Количество опухолей ЦНС, индуцированных проведением стереотаксической радиохирургии, в настоящее время крайне мало. К 2003 г. в литературе сообщалось лишь о 6 таких наблюдениях, поэтому J. Loeffler et al., анализируя этот вопрос, предложили использовать как аналог радиохирургического воздействия облучение аденом гипофиза, проводимое малыми полями в средней дозе 45 Гр (цит. по [5]). За суммарный период наблюдения в 3760 человеко-лет возникновение опухолей головного мозга отмечено у 5 пациентов (менингиомы и астроцитомы – по 2 случая, саркома оболочек мозга – в 1 случае). Латентный период варьировал от 6 до 21 года, будучи продолжительнее в случае доброкачественных опухолей. Кумулятивный риск развития индуцированной облучением опухоли составил 1,3% в течение 10 лет и 1,9% за 20 лет, а относительный риск в сравнении с обычной популяцией – 9,8 [5]. Комментируя эту работу и основываясь на собственных (радиохирургическое лечение) наблюдениях, J. Loeffler et al. [19] заключают, что риск возникновения постлучевых опухолей головного мозга снижается с уменьшением объема облученной ткани мозга. Соответственно, несмотря на ожидаемое в будущем увеличение количества случаев опухолей, индуцированных применением радиохирургического метода, общая их встречаемость прогнозируется как весьма низкая, не способная помешать применению стереотаксической радиохирургии в клинике при условии проведения должного наблюдения за экспонированными пациентами.
 
Лечение
 
Наиболее эффективным видом лечения индуцированных облучением опухолей нервной системы является, как и в случае первичных опухолей, микрохирургическое удаление в сочетании с последующей лучевой терапией. Проведение стандартной лучевой терапии при предшествовавшем высокодозовом облучении может быть ограничено. В этих случаях рекомендуется применение конформных стереотаксических методов облучения [25].
 
Для индуцированных менингиом вообще (вследствие воздействия как низких доз облучения, так и высоких) характерен более агрессивный в сравнении со спорадическими менингиомами рост. В клиническом отношении это выражается в большей частоте рецидивирования и сопутствующих технических трудностях при оперативном лечении как первичных (в узком смысле), так и рецидивных опухолей. С учетом данных положений рекомендуется более агрессивная хирургическая тактика, а именно расширение границ резекции прилежащей твердой мозговой оболочки с 4—5 мм (при спорадических менингиомах) до 20 мм при конвекситальных и 1 см при базальных послелучевых новообразованиях [49]. При невозможности выполнить радикальное хирургическое удаление подобных менингиом определенную роль в сдерживании дальнейшего роста опухоли может сыграть химиотерапия тамоксифеном при условии экспрессии соответствующих гормональных рецепторов в ткани опухоли [40].
 
Прогноз для пациентов с послелучевыми менингиомами в целом значительно более благоприятный (продолжительность их жизни исчисляется годами при условии, что возможно проведение специального, преимущественно хирургического лечения), чем в отношении пациентов с новообразованиями глиального ряда и мезенхимальными злокачественными опухолями. В последнем случае продолжительность жизни больных, как правило, не превышает нескольких месяцев [2, 8, 25].
 
Профилактика
 
В клинической практике профилактическая стратегия реализуется в: 1) отчетливой тенденции к отказу от проведения лучевой терапии в тех случаях, где это возможно; 2) ограничении проведения лучевой терапии у взрослых при доброкачественных новообразованиях и неопухолевых заболеваниях [47]; 3) оптимизации проведения диагностических исследований [27].
 
Итак, терапевтическое, диагностическое и иное облучение структур центральной нервной системы сопряжено с риском возникновения такого редкого, но потенциально фатального осложнения, как образование индуцированных излучением опухолей. Среди морфологических вариантов последних наиболее часто встречаются менингиомы, глиомы и саркомы. Характерное для данных опухолей более агрессивное биологическое поведение (в сравнении с первичными) предполагает выбор активной лечебной тактики, в том числе хирургической. Предотвращение или уменьшение риска развития индуцированных опухолей достигается за счет ограничения показаний для проведения лучевой терапии у детей, пациентов с доброкачественными новообразованиями и неопухолевыми заболеваниями, снижения лучевой нагрузки при выполнении соответствующих диагностических исследований. С целью своевременного выявления потенциально курабельных индуцированных новообразований рекомендуется пожизненное наблюдение за пациентами, перенесшими облучение по тем или иным показаниям.
 
 
Литература 
 
1. Amirjamshidi A., Abbassioun K. // Childs Nerv. Syst. – 2000. – V. 16, N 7. – P. 390–397.
 
2. Aydin F., Ghatak N.R., Leshner R.T. // Neurosurgery. – 1995. – V. 36, N 3. – P. 591–594.
 
3. Benbassat C.A., Olchovsky D. // South Med. J. – 2003. – V. 96, N 2. – P. 209–211.
 
4. Brachman D.G., Hallahan D.E., Beckett M.A. et al. // Cancer Res. – 1991. – V. 51, N 23, рt 1. – P. 6393–6396.
 
5. Brada M., Ford D., Ashley S. et al. // BMJ. – 1992. – V. 304, N 6838. – P. 1343–1346.
 
6. Brat D.J., James C.D., Jedlicka A.E. et al. // Amеr. J. Pathol. – 1999. – V. 154, N 5. – P. 1431–1438.
 
7. Cahan W.G., Woodard H.Q., Higinbotham N.L. et al. // Cancer. – 1948. – V. 1. – P. 3–29.
 
8. Chang S.M., Barker F.G. II, Larson D.A. et al. // Neurosurgery. – 1995. – V. 36, N 4. – P. 685–690.
 
9. Frieben H. // Fortschr. Geb. Rontgenstr. – 1902. – V. 6. – P. 106–111.
 
10. Grabb P.A., Kelly D.R., Fulmer B.B., Palmer C. // Pediatr. Neurosurg. – 1996. – V. 25, N 4. – P. 214–219.
 
11. Hader W.J., Drovini-Zis K., Maguire J.A. // Cancer. – 2003. – V. 97, N 4. – P. 1072–1076.
 
12. Hall E.J. Radiobiology for the radiologist. – Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
 
13. Harrison M.J., Wolfe D.E., Lau T.S. et al. // J. Neurosurg. – 1991. – V. 75, N 4. – P. 564–574.
 
14. Heckl S., Aschoff A., Kunze S. // Cancer. – 2002. – V. 94, N 12. – P. 3285–3291.
 
15. Kado H., Ogawa T., Hatazawa J. et al. // AJNR. – 1996. – V. 17, N 5. – P. 937–938.
 
16. Kaschten B., Flandroy P., Reznik M. et al. // J. Neurosurg. – 1995. – V. 83, N 1. – P. 154–162.
 
17. Kranzinger M., Jones N., Rittinger O. et al. // Onkologie. – 2001. – V. 24, N 1. – P. 66–72.
 
18. Lacassagne A. // C. R. Soc. Biol. – 1933. – V. 67. – P. 244–251.
 
19. Loeffler J.S., Niemierko A., Chapman P.H. // Neurosurgery. – 2003. – V. 52. – P. 1436–1440.
 
20. Longstreth W.T. Jr., Phillips L.E., Drangsholt M. et al. // Cancer. – 2004. – V. 100, N 5. – Р. 1026–1034.
 
21. Marconi F., Parenti G. // J. Neurosurg. Sci. – 1997. – V. 41, N 4. – P. 413–417.
 
22. Modan B., Baidatz D., Mart H. et al. // Lancet. – 1974. – V. 1, N 7852. – P. 277–279.
 
23. Musa B.S., Pople I.K., Cummins B.H. // Brit. J. Neurosurg. – 1995. – V. 9, N 5. – P. 629–637.
 
24. New P. // Curr. Opin. Neurol. – 2001. – V. 14, N 6. – P. 725–734.
 
25. Nishio S., Morioka T., Inamura T. et al. // Acta Neurochir. – 1998. – V. 140, N 8. – P. 763–770.
 
26. Preston-Martin S., Paganini-Hill A., Henderson B.E. et al. // J. Natl. Cancer Inst. – 1980. – V. 65, N 1. – P. 67–73.
 
27. Preston-Martin S., White S.C. // J. Amеr. Dent. Assoc. – 1990. – V. 120, N 2. – P. 151–158.
 
28. Quest D.O., Salcman M. // J. Neurosurg. – 1976. – V. 44, N 2. – P. 237–240.
 
29. Ron E. // Health Phys. – 2003. – V. 85, N 1. – P. 47–59.
 
30. Ron E., Modan B., Boice J.D. Jr. et al. // New Engl. J. Med. – 1988. – V. 319, N 16. – P. 1033–1039.
 
31. Sadamori N., Shibata S., Mine M. et al. // Intern. J. Cancer. – 1996. – V. 67, N 3. – P. 318–322.
 
32. Salvati M., Artico M., Caruso R. et al. // Cancer. – 1991. – V. 67, N 2. – P. 392–397.
 
33. Salvati M., Frati A., Russo N. et al. // Surg. Neurol. – 2003. – V. 60, N 1. – P. 60–67.
 
34. Sasaki M., Ichiya Y., Kuwabara Y. et al. // J. Nucl. Med. – 1996. – V. 37, N 7. – P. 1174–1176.
 
35. Shintani T., Hayakawa N., Kamada N. // Lancet. – 1997. – V. 349, N 9062. – P. 1369.
 
36. Shore R.E., Moseson M., Harley N., Pasternack B.S. // Health Phys. – 2003. – V. 85, N 4. – P. 404–408.
 
37. Shoshan Y., Chernova O., Juen S.S. et al. // J. Neuropathol. Exp. Neurol. – 2000. – V. 59, N 7. – P. 614–620.
 
38. Soffer D., Gomori J.M., Siegal T., Shalit M.N. // Cancer. – 1989. – V. 63, N 8. – P. 1514–1519.
 
39. Sources and Effects of Ionizing Radiation: UNSCEAR 2000 Report to the General Assembly, with Scientific Annexes. – V. 1: Sources. – New York: UN, 2000.
 
40. Strojan P., Popovic M., Jereb B. // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 2000. – V. 48, N 1. – P. 65–73.
 
41. Tada M., Sawamura Y., Abe H., Iggo R. // Neurosurgery. – 1997. – V. 40, N 2. – P. 393–396.
 
42. Tondel M., Carlsson G., Hardell L. et al. // Health Phys. – 1996. – V. 71, N 6. – P. 947–950.
 
43. Tsang R.W., Laperriere N.J., Simpson W.J. et al. // Cancer. – 1993. – V. 72, N 7. – P. 2227–2233.
 
44. Van Hoff J., Averkin Y.I., Hilchenko E.I., Prudyvus I.S. // Stem Cells. – 1997. – V. 15, Suppl. 2. – P. 231–241.
 
45. Walter A.W., Hancock M.L., Pui C.H. et al. // J. Clin. Oncol. – 1998. – V. 16, N 12. – P. 3761–3767.
 
46. Weinberg A.D., Kripalani S., McCarthy P.L., Schull W.J. // JAMA. – 1995. – V. 274, N 5. – P. 408–412.
 
47. Wilson C.B. // J. Neurosurg. – 1994. – V 81, N 5. – P. 666–675.
 
 48. Yu J.S, Yong W.H, Wilson D., Black K.L. // Lancet. – 2000. – V. 356, N 9241. – P. 1576–1577.
 
49. Yousaf I., Byrnes D.P., Choudhari K.A. // Brit. J. Neurosurg. – 2003. – V. 17, N 3. – P. 219–225.
 
50. Zattara-Cannoni H., Roll P., Figarella-Branger D. et al. // Cancer Genet. Cytogenet. – 2001. – V. 126, N 2. – P. 81–84. 
 
Медицинские новости. – 2005. – №9. – С. 24-29, И.В. Залуцкий, В.В. Ошарин

 

Похожие статьи:

СтатьиАртериовенозные мальформации задней черепной ямки (диагностика, хирургическое лечение).

НовостиГенная терапия при глиомах головного мозга. Переносчики на основе вируса простого герпеса.

ГлоссарийАденома гипофиза

ГлоссарийАденома гипофиза базофильная (Кортикотропинома)

ГлоссарийАденома гипофиза оксифильная (эозинофильная) (Соматотропинома)

Рейтинг: 0 Голосов: 0 869 просмотров
Комментарии (0)

Нет комментариев. Ваш будет первым!

Добавить комментарий