Статьи

Лечение метастатического поражения головного мозга (МПГМ)  является одной из актуальных задач современной онкологии, так как эта патология неизменно ассоциируется с терминальной стадией развития опухолевого процесса  и является крайне неблагоприятной с прогностической точки зрения. Из года в год медицинская статистика демонстрирует неуклонный рост этой патологии как в России, так и во всем мире.  В настоящее время частота встречаемости метастазов в головной мозг уже превысила частоту встречаемости первичных опухолей головного мозга [4, 9, 22, 25].

 

Основными причинами  роста числа больных с МПГМ являются успехи в лечении рака и, как  следствие, увеличение продолжительности жизни пациентов, а также появление большого числа современных диагностических комплексов, существенно  повышающих уровень выявляемости данной патологии [8, 23].

 

Несмотря на высокий уровень современной медицины и огромное количество научных работ, посвященных данной тематике, выбор тактики лечения этой группы пациентов по-прежнему остается актуальной задачей, далекой от своего окончательного решения. Продолжительность жизни больных с МПГМ и ее качество находятся в прямой зависимости от своевременной диагностики и выбора оптимальной тактики лечения этой грозной патологии [26]. В настоящее время ведутся активные поиски эффективных методов лечения злокачественных опухолей головного мозга, которые могли бы обеспечить не только существенное увеличение продолжительности жизни больных, но и улучшение ее качества. Основными методами лечения метастатического поражения головного мозга являются: хирургическое лечение, лекарственное воздействие и лучевая терапия.

 

Несмотря на наличие ряда диаметрально противоположных мнений, хирургический метод остается базовым при лечении крупных одиночных метастазов (более 3–4 см) в головной мозг и множественных, вызывающих значительный масс-эффект. А в условиях  отсутствия возможности проведения стереотаксического лечения данный метод неизменно является первым этапом комплексного лечебного подхода при курабельности пациента. Однако, к сожалению, послеоперационные показатели продолжительности жизни составляют в среднем только 7,29 месяца [1]. При сравнении этого метода со стандартным консервативным лечением в группе хирургического лечения медиана выживаемости была выше в 2,5 раза [12].  При статистическом анализе причин, влияющих на результаты хирургического лечения, оказалось, что пол, возраст, количество и локализация МГМ, операция на первичной опухоли, гистологическое строение МГМ и иное не были значимыми в прогностическом отношении. Достоверными факторами более благоприятного прогноза явились: отсутствие экстракраниальных метастазов и индекс Карновского до операции выше 70 [22].

 

Однако хирургическое лечение имеет ряд существенных ограничений, связанных с общесоматическим статусом, а также количеством и локализацией первичных метастатических очагов. Кроме того, высокий риск возникновения послеоперационных рецидивов (46–58%) [39] исключает возможность использования хирургии в качестве монометодики и заставляет искать дополнительные методы воздействия как на патологический очаг, так и на весь головной мозг в целом.

 

Одним из основных методов комплексного воздействия на патологический процесс в современной онкологической практике является химиотерапия (ХТ). При выборе схем ХТ  у больных с МПГМ в первую очередь традиционно учитывают способность препаратов проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), что существенно ограничивает возможности химиотерапевтов.

 

Комплексное лечение больных раком молочной железы с метастазами в головной мозг с включением нейрохирургического лечения, лучевой терапии и химиотерапии показало высокую эффективность даже в группе больных с неблагоприятным прогнозом [3, 18, 27].

 

Однако не для всех локализаций выбор лекарственной схемы однозначен. При исследовании различных групп лекарственных препаратов у пациентов с метастазами рака почки в головной мозг ни один из новых таргетных препаратов не показал достоверного преимущества перед другими. При этом все препараты продемонстрировали способность достигать клинического и рентгенологически подтвержденного объективного эффекта (в большинстве случаев в виде стабилизаций) лечения метастазов в ГМ [16].

 

Серьезную проблему представляет разработка эффективных режимов ХТ для использования у больных с рецидивом метастазов в головном мозге, ранее получавших лучевую терапию (ЛТ) на область головного мозга и уже получавших ХТ по поводу основного заболевания, так как в этом случае возрастает вероятность химиорезестентности вторичных образований. В клиническом исследовании комбинированная ХТ с включением гемцитабина и цисплатина продемонстрировала высокую эффективность (полные и частичные регрессии достигнуты в 47,7% случаях) и удовлетворительные показатели выживаемости (медиана — 10 месяцев) в группе пациенток с метастазами РМЖ в головной мозг и плохим прогнозом [15].

 

Введение в практику таргетных препаратов существенно повысило возможности современной химиотерапии. У больных раком молочной железы с метастатическим поражением головного мозга и гиперэкспрессией Her-2/neu был получен хороший клинический эффект при добавлении к химиотерапии таргетных препаратов. Объективный ответ в головном мозге был достигнут в 55,9% случаев. При этом полные регрессии отмечены в 14,7% случаях, частичные регрессии — в 41,2%. У 35,3% больных отмечена стабилизация опухолевого процесса в головном мозге. Отмечено улучшение качества жизни большинства пациентов благодаря регрессии симптомов болезни, хорошей переносимости лечения [17].

 

Интересным представляется проведение рандомизированных исследований по изучению терапии трастузумабом в группе больных с уже выявленными метастазами в ГМ на основе данных об увеличении показателей выживаемости больных в предшествующих исследованиях в тех случаях, когда при прогрессировании болезни в виде метастатического поражения ГМ на фоне таргетной терапии трастузумабом менялся режим химиотерапии, проводилась лучевая терапия на область ГМ, но трастузумаб при этом продолжал применяться в комбинированной терапии. При этом комбинация лапатиниба и капецитабина — признанный стандарт терапии HER2-позитивного рака молочной железы при прогрессии на трастузумабе — оказалась весьма активной и в отношении метастатического поражения центральной нервной системы (ЦНС) [14]. 

 

Однако, несмотря на современный уровень развития фармакологии, говорить о самостоятельной роли химиотерапии в лечении метастатического поражения головного мозга пока рано. Так, исследование, сравнивающее ХТ в монорежиме, с комбинацией ХТ+ЛТ, показало: в группе химиолучевой терапии объективные эффекты (полный эффект, частичный эффект) в ГМ составили 73%. Медиана времени до прогрессирования — 12,27 месяцев. В группе монохимиотерапии объективные эффекты (полный эффект, частичный эффект в ГМ) — 30%. Медиана времени до прогрессирования — 4 месяца. Результаты исследования показывают, что предпочтительным является комбинированный метод лечения [13].

 

При этом в настоящее время существуют экспериментальные и клинические доказательства нарушения функции ГЭБ при метастазах в головном мозге. Так,  показано эффективное использование комбинированного лечения: ХТ (препараты платины, обладающие низкой способностью проникновения через ГЭБ при нормальном его состоянии) в сочетании с лучевыми методами лечения (такими как стереотаксическая радиохирургия и традиционная лучевая терапия на весь головной мозг) — с достижением полной регрессии опухолевого процесса у больных раком яичников с метастатическим поражением головного мозга [7].

 

Учитывая ограниченные возможности хирургического и химиотерапевтического методов воздействия, лучевая терапия становится основным методом лечения больных с метастатическим поражением головного мозга. В настоящее время облучение всего головного мозга (ОВГМ) в режимах различного фракционирования применяется как стандартная методика терапии метастазов в головной мозг [10]. Но наличие побочных реакций организма и неудовлетворительный локальный контроль приводят к следующим результатам: медиана выживаемости пациентов с метастазами в головной мозг, получивших в качестве лечения только облучение всего головного мозга,  составляет 3,0—4,4 месяца [38, 48].

 

В настоящее время медиана выживаемости у пациентов данной группы без лечения составляет около 1 месяца, при использовании кортикостероидов может увеличиваться до 2 месяцев. При использовании кортикостероидов и облучения всего головного мозга (ОВГМ) медиана продолжительности жизни может увеличиться от 3 до 6 месяцев; с использованием хирургии или радиохирургии с последующим ОВГМ она составляет от 9 до 14 месяцев [11, 21].

 

Учитывая основные недостатки ОВГМ, в качестве альтернативной методики было применено высокоэнергетическое, конформное, стереотаксическое, высокодозное облучение, подведенное за одну фракцию. Радиохирургия (РХ) уверенно заняла свою нишу в арсенале современных радиотерапевтических методик, при этом так и не став панацеей. Основными преимуществами РХ по сравнению с ОВГМ было более короткое  пребывание в больнице, менее частые и более короткие курсы применения стероидов, более низкие уровни токсичности, а также возможность  применения для повторных локальных воздействий или лечения новых метастазов [43].

 

Использование радиохирургических методик позволило получить удовлетворительные уровни локального контроля от 73% до 90% [20, 36, 37, 50] при использовании гамма-ножа и 72–84% при проведении стереотаксической лучевой терапии  на линейных ускорителях [32]. Но, несмотря на высокие уровни локального контроля, существенные отличия по показателю выживаемости получены не были [47]. Медиана выживаемости при радиохирургическом лечении колеблется в пределах 6,38–12,5 месяцев [2, 33].

 

В настоящее время установлен ряд критериев, способных повлиять на эффективность радиохирургии. Недавнее исследование из Кливлендской клиники, в котором были проанализированы данные 264 пациентов  с метастазами в головной мозг рака молочной железы после радиохирургического лечения, выявило  более благоприятный результат у HER2+ пациентов по сравнению с HER2–, медиана выживаемости составила 31,3 и 14,1 месяцев соответственно [49]. Для больных немелкоклеточным раком легкого наличие EGFR мутации ассоциировалось с увеличением показателя выживаемости [30]. Также была установлена зависимость между количеством очагов и результатами лечения. При стереотаксическом лечении на линейном ускорителе  3 и более очагов удавалось добиться результата в 42,3%, в то время как при лечении 2 и менее очагов результат достигал 75,2% [42]. Локальный контроль при облучении метастазов в головной мозг, если речь идет о радиохирургии, зависит от минимальной дозы облучения,  которая должна быть не менее 18–20 Гр, в противном случае вероятность получить хорошие результаты существенно уменьшается [6, 44].

 

Основным недостатком радиохирургии является возможность только местного воздействия, профилактический эффект против потенциально возможных мозговых метастазов не предполагается. По мнению ряда авторов, вероятность появления новых метастатических очагов в головном мозге после проведения РХ лечения составляет 39–52%  [28, 29, 45]. И хотя в одном исследовании было доказано, что проведение ОВГМ не предотвращало появления новых метастатических очагов [31] и не улучшало локального контроля [37, 46], большинство авторов пришли к выводу, что сочетание ОВГМ с РХ обладает наибольшим лечебным потенциалом.

 

Так, проведение радиохирургии в сочетании с ОВГМ у пациентов с  метастатическим поражением головного мозга дает хороший прогноз и улучшает результаты лечения по сравнению с одним  только ОВГМ [34]. Использование радиохирургического воздействия после ОВГМ позволило увеличить медиану безрецидивной выживаемости до 10,3–14 месяцев [35].

 

В трех проспективных рандомизированных клинических исследованиях, сравнивающих радиохирургию (РХ), ОВГМ и сочетание этих методов для пациентов с различными гистологическими  типами опухолей, были получены следующие результаты локального контроля: 62% — ОВГМ; 87% — РХ; 91% — ОВГМ+РХ, что доказывает преимущество сочетания двух методик облучения [29]. Однако в другом ретроспективном исследовании при сравнении результатов лечения пациентов после хирургического лечения с последующим облучением всего головного мозга и радиохирургии полученные результаты лечения значимо не отличалась ни по одному из параметров оценки: выживаемость, неврологические осложнения, локальный контроль [41]. Таким образом, этот аспект проблемы еще далек от стандартных рекомендаций. К тому же, к сожалению, использование стереотаксической радиохирургии возможно пока в ограниченном числе онкологических центров.

 

Во многих крупных рандомизированных исследованиях было доказано, что выживаемость пациентов находится в прямой зависимости от класса рекурсивного парциального анализа (RPA) [19,24]. Выделяют 3 прогностических класса.

 

В I класс RPA (благоприятный) вошли больные с индексом Карновского > 70%, в возрасте до 65 лет, с излеченной или контролируемой первичной опухолью и отсутствием внечерепных метастазов. Класс III (плохой) составили больные с индексом Карновского < 70% вне связи с другими прогностическими факторами, класс II (промежуточный) — все остальные больные. При одиночных метастазах в головной мозг у больных медианы выживаемости составили 13,5 месяца при благоприятном прогнозе, 8,5 месяцев — при промежуточном, 5,31 месяца — при плохом прогнозе [12]. Если рассматривать пациентов с множественными МТС в головной мозг по RPA-классам, показатели продолжительности жизни в месяцах составляют: 11,75 — RPA I, 8,3 — RPA II и 3,9 — RPA III. [1].

 

Крупное ретроспективное исследование, включающее 502 пациента, которым было проведено ОВГМ+РХ, показало медиану выживаемости 16,1; 10,3 и 8,7 месяцев для РПА классов I, II, и III, соответственно. Результаты интерпретировались как повышение выживаемости при добавлении РХ по сравнению с ОВГМ в качестве монотерапии [40]. Таким образом, сочетание методик тотального и локального облучения позволяло добиться лучших показателей выживаемости и локального контроля.

 

Таким образом, стандартное лечение метастазов рака в головной мозг включает нейрохирургическое лечение, лучевую терапию и химиотерапию. При этом сочетание этих методик и комбинации способов лучевого воздействия обеспечивает наилучшие результаты лечения. Появление новых таргетных препаратов и стереотаксической радиохирургии существенно улучшает прогноз заболевания, который в свою очередь определяется классом рекурсивного парциального анализа.

 

 

1. Аусландс К.Я. Влияние клинических факторов на продолжительность жизни у больных с множественными метастазами в головной мозг / Аусландс К.Я., Карклиня Ю.А. и др. // Нейрохирургия. 2013. № 1. С. 31–35.
2. Ветлова Е.Р. Стереотаксическая лучевая терапия метастазов в головном мозге на аппарате кибернож. / Ветлова Е.Р., Голанов А.В. и др.// Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2012. Т. 76. № 1. С. 37–45.
3. Григоров С.В. Клинические особенности метастатического поражения головного мозга при раке молочной железы / Григоров С.В., Плотникова В.Е. // Тюменский медицинский журнал. 2011. № 3–4. С. 41.
4. Григоров С.В. Метастазы опухолей в центральную нервную систему по данным протоколов вскрытий / Григоров С.В., Сакун П.Г., Винидченко М.А. // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Серия: Естественные науки. 2006. № S3. С. 60–63.
5. Грязов А.Б. Возможности радиохирургического лечения метастазов рака в головном мозге./Грязов А.Б., Чувашова О.Ю. //Український нейрохірургічний журнал. 2012. № 3.С. 37–42.
6. Гусейнова Х. Результаты лечения метастазов почечно-клеточного рака в головной мозг на установке гамма-нож (leksell gamma knife) и прогностические факторы / Гусейнова Х. и др. // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2013. Т. 77. № 6. С. 4–13.
7. Карахан В.Б. Лечение больных с метастазами рака яичников в головном мозге: клиническое наблюдение. / Карахан В.Б. и др. // Опухоли женской репродуктивной системы. 2011. № 3. С. 96–99.
8. Кит О.И. Способ прогнозирования диссеминации рака молочной железы у женщин предменопаузального периода / Кит О.И., Франциянц Е.М., Лисутин А.Э. // патент на изобретение RUS 2463599 22.02.2011.
9. Козлова М.Б. Первичные опухоли и их метастазы в головной мозг: особенности влияния на системный статус тиреоидных гормонов и кортизола / Козлова М.Б., Франциянц Е.М., Салатова А.М.// Фундаментальные исследования. 2014. № 7-1. С. 81–86.
10. Куржупов М.И., Зайцев А.М. и др. Лечение больных с метастатическим поражением головного мозга / Куржупов М.И., Зайцев А.М. и др. // Нейрохирургия. 2010. Т. 2. № 4. С. 45–50.
11. Лошаков В.А. Комплексное лечение множественных метастазов в головном мозге / Лошаков В.А., Чмутин Е.Г., Голанов А.В. // Хирург. 2010. № 5. С. 47–50.
12. Михина З.П. Эффективность лечения одиночных метастазов в головном мозге в зависимости от групп прогноза. / Михина З.П., Ткачев С.И. и др. // Вопросы онкологии. 2009. Т. 55. № 2. С. 205.
13. Москвина Е.А. Капецитабин в лечении метастатического поражения головного мозга у больных раком молочной железы. / Москвина Е.А., Горбунова В.А. и др. // Опухоли головы и шеи. 2012. № 3. С. 59–63.
14. Насхлеташвили Д.Р. Выбор тактики лекарственного лечения больных раком молочной железы c метастатическим поражением головного мозга и гиперэкспрессией her2/neu. / Насхлеташвили Д.Р., Горбунова В.А. и др. // Опухоли головы и шеи. 2011. № 3. С. 37–41.
15. Насхлеташвили Д.Р. Комбинированная химиотерапия в лечении больных раком молочной железы с метастатическим поражением головного мозга и плохим прогнозом / Насхлеташвили Д.Р., Бекяшев А.Х. и др. // Опухоли женской репродуктивной системы. 2011. № 2. С. 28–30.
16. Насхлеташвили Д.Р. Роль таргетной терапии в комплексном лечении больных раком почки с метастатическим поражением головного мозга / Насхлеташвили Д.Р., Горбунова В.А. и др. // Опухоли головы и шеи. 2012. № 4. С. 19–26.
17. Насхлеташвили Д.Р. Современные возможности таргетной терапии в лечении больных раком молочной железы с гиперэкспрессией her-2/neu и с метастатическим поражением головного мозга. / Насхлеташвили Д.Р., Горбунова В.А., Москвина Е.А. // Вопросы онкологии. 2013. Т. 59. № 3. С. 347–351.
18. Плотникова В.Е. Факторы риска метастатического поражения головного мозга при раке молочной железы / Плотникова В.Е., Непомнящая Е.М., Григоров С.В.// Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. 2013. Т. 22. № 11. С. 84–89.
19. Погорелова Ю.А. Состояние свободнорадикальных процессов в ткани опухолей мозга и метастазов рака различной локализации в головной мозг / Погорелова Ю.А., Франциянц Е.М., Балязин И.В. и др. // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. 2011. — № 3. С. 112–6.
20. Половников Е.С. Клинический опыт применения радиохирургического лечения метастазов в головной мозг / Половников Е.С. и др. // Медицина и образование в Сибири. 2013. № 6. С. 52.
21. Решетов И.В. Длительный безрецидивный период у больного с метастазом рака легкого в головном мозге после комбинированного лечения./ Решетов И.В., Зайцев А.М. и др. // Российский онкологический журнал. 2010. № 4. С. 43–44.
22. Ротин Д.Л. Клинико-морфологические факторы прогноза при метастазах рака легкого в головной мозг. / Ротин Д.Л. и др. // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2013. Т. 77. № 1. С. 24–29.
23. Рябуха Д.О. Особенности метастазирования рака легкого в головной мозг / Рябуха Д.О., Горбунова Т.А., Емшанов А.В. // Сибирский онкологический журнал. 2009. № S1. С. 167.
24. Сидоренко Ю.С. Активность свободнорадикальных процессов в ткани перифокальной зоны опухолей мозга и метастазов рака различной локализации в головной мозг / Сидоренко Ю.С., Франциянц Е.М., Балязин-Парфенов И.В.// Нейрохирургия. 2010. № 4. С. 54–57.
25. Сидоренко Ю.С. Клинико-эпидемиологическая оценка метастазирования в ЦНС у больных раком легкого / Сидоренко Ю.С., Григоров С.В., Шелякина Т.В. // Паллиативная медицина и реабилитация. 2010. № 1. С. 47–50.
26. Терновой С.К. Диагностика церебральных метастазов рака молочной железы. / Терновой С.К., Абдураимов А.Б., Кучук П.В. // Лучевая диагностика и терапия. 2011. № 1. С. 47–54.
27. Франциянц Е.М. Изменение уровня онкомаркеров в крови при метастазировании рака молочной железы в головной мозг / Франциянц Е.М., Комарова Е.Ф., Бандовкина В.А. // Современные проблемы науки и образования. 2014. № 3. С. 615.
28. Chidel MA. Application of recursive partitioning analysis and evaluation of the use of whole brain radiation among patients treated with stereotactic radiosurgery for newly diagnosed brain metastases. /Chidel MA, Suh JH, Reddy CA et al // Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47(4):993–9.
29. Chougule PB. Randomized treatment of brain metastasis with gamma knife radiosurgery, whole brain radiotherapy./ Chougule PB, Burton-Williams M et al // Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; № 48 (3):114.
30. Eichler AF. EGFR mutation status and survival after diagnosis of brain metastasis in nonsmall cell lung cancer/ Eichler AF, Kahle KT, Wang DL // Neuro Oncol 2010;12(11):1193–9.
31. Goyal LK. The role of whole brain radiotherapy and stereotactic radiosurgery on brain metastases from renal cell carcinoma / Goyal LK, Suh JH et al // Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; № 47(4):1007–12
32. Herfarth K. Linac-based radiosurgery of cerebral melanoma metastases. Analysis of 122 metastases treated in 64 patients / Herfarth KK, Izwekowa O, Thilmann C, et al. // Strahlenther Onkol 2003;179(6):366–71.
33. Hoshi S. Gamma-knife radiosurgery for brain metastasis of renal cell carcinoma: results in 42 patients / Hoshi S, Jokura H et al // Int J Urol 2002;9(11):618–25 discussion 26; author reply 27.
34. Kondziolka D. Stereotactic radiosurgery plus whole brain radiotherapy versus radiotherapy alone for patients with multiple brain metastases / Kondziolka D, Patel A, et a// Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 45(2):427–34.
35. Lederman G. Fractionated radiosurgery for brain metastases in 43 patients with breast carcinoma / Lederman G, Wronski M, Fine M.// Breast Cancer Res Treat 2001;65(2):145–54.
36. Liew DN. Outcome predictors of Gamma Knife surgery for melanoma brain metastases / Liew DN, Kano H, Kondziolka D, et al.// Clinical article. J Neurosurg 2011;114(3):769–79
37. Mori Y. Stereotactic radiosurgery for cerebral metastatic melanoma: factors affecting local disease control and survival / Mori Y, Kondziolka D, Flickinger JC // Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42(3):581–9.
38. Nieder C. Recursive partitioning analysis (RPA) class does not predict survival in patients with four or more brain metastases / .Nieder C. Andratschke N, Grosu AL //Strahlenther Onkol 2003;179(1):16–20.
39. O’Neill BP. A comparison of surgical resection and stereotactic radiosurgery in the treatment of solitary brain metastases / O’Neill BP, Iturria NJ et al // Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003 55(5) P.1169–76.
40. Sanghavi SN. Radiosurgery for patients with brain metastases: a multi-institutional analysis, stratified by the RTOG recursive partitioning analysis method. / Sanghavi SN, Miranpuri SS, Chappell R, et al // Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51(2):426–34.
41. Schoggl A. Defining the role of stereotactic radiosurgery versus microsurgery in the treatment of single brain metastases/Schoggl A, Kitz K, Reddy M, et al // Acta Neurochir 2000;142(6):621–6.
42. Selek U. Stereotactic radiosurgical treatment in 103 patients for 153 cerebral melanoma metastases / Selek U, Chang EL, Hassenbusch 3rd SJ, et al // Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;59(4):1097–106.
43. Shaw E. Single dose radiosurgical treatment of recurrent previously irradiated primary brain tumors and brain metastases. / Shaw E, Scott C, Souhami L et al // Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47(2):291–8.
44. Shiau CY. Radiosurgery for brain metastases: relationship of dose and pattern of enhancement to local control. / Shiau CY, Sneed PK, Shu HK, et al // Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37(2):375–83
45. Shirato H. Stereotactic irradiation without whole-brain irradiation for single brain metastasis. / Shirato H, Takamura A, Tomita M, et al // Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37(2):385–91.
46. Sneed PK. Radiosurgery for brain metastases: is whole brain radiotherapy necessary? / Sneed PK, Lamborn KR, Forstner JM et al // Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;43(3): 549–58.
47. Sperduto PW. Diagnosis-specific prognostic factors, indexes, and treatment outcomes for patients with newly diagnosed brain metastases: a multi-institutional analysis of 4259 patients / Sperduto PW, Chao ST, Sneed PK. // Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;77(3):655–61.
48. Wronski M. External radiation of brain metastases from renal carcinoma / Wronski M, Maor MH, Davis BJ et al // Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37(4):753–9.
49. Xu Z, Marko NF. Relationship between HER2 status and prognosis in women with brain metastases from breast cancer / Xu Z, Marko NF, Chao ST // Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82(5):e739–47.
50. Yu C. Metastatic melanoma to the brain: prognostic factors after gamma knife radiosurgery / Yu C, Chen JC, Apuzzo ML // Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52(5):1277–87.

 

Розенко Л.Я., Зинькович М.С., Гусарева М.А.

Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 4.