Статьи

 

Прогнозирование риска неблагоприятного течения аневризм головного мозга является важной задачей в предупреждении субарахноидального кровоизлияния, в результате которого от 32% до 40% пациентов погибает уже при первом случае острого нарушения мозгового кровообращения, у 10-20% выживших развивается выраженный неврологический дефицит и лишь 40% пациентов восстанавливаются после инсульта [3,4]. Гемодинамические особенности кровотока в мешотчатой аневризме играют важную роль в формировании условий для разрыва патологического образования, в литературе обсуждается вопрос о триггерном значении напряжения сдвига в аневризмах с высокой и с малой скоростью кровотока [6], нестабильности паттернов кровотока в аневризмах с высоким риском разрыва [4]. По данным литературы гемодинамические характеристики в аневризматическом мешке тесным образом связаны с геометрическими параметрами патологического образования [7].

 

 

В данном исследовании проведен анализ морфометрических особенностей и локализации аневризм головного мозга с разрывом и без разрыва.

 

 

В исследование включены 139 человек, которым за период с 2009 по 2013 г. выполнялась дигитальная субтракционная ангиография. Ангиографические исследования выполнялись на ангиографaх INNOVA 3100 и INNOVA 4100. Все измерения морфологических параметров производились после 3D реконструкции изображения полученного в результате ангиографического исследования в ротационном режиме с частотой кадров 30 в секунду при скорости вращения 40˚ в секунду. Диагностировано 163 мешотчатые аневризмы головного мозга. Исследование выполнялось с помощью неионного контрастного вещества Ксенитикс-300 с болюсным введением 21 мл контрастного вещества со скоростью 4 мл/сек. с задержкой от момента введения контрастного вещества 2 секунды. Все пациенты на основании клинической картины и компьютерной томографии были стратифицированы на две группы: группа №1 – аневризмы с разрывом (n=119) и группа №2 (n=44) – аневризмы без разрыва. В исследовании учитывались следующие показатели: пол, возраст пациентов, локализация патологического образования, средний диаметр купола аневризмы, диаметр шейки аневризмы, отношение диаметра купола аневризмы к диаметру шейки, объем аневризмы. По локализации аневризмы распределялись следующим образом: передняя мозговая артерия (ПМА), включая переднюю мозговую и переднюю соединительную артерии, внутренняя сонная артерия (ВСА), включая устье задней соединительной артерии, глазной артерии, передней хороидальной артерии, средняя мозговая артерия (СМА) и артерии вертебробазиллярного бассейна (ПА – позвоночная артерия, основная артерия – ОА, задняя мозговая артерия – ЗМА, верхняя мозжечковая артерия – ВМА, задняя нижняя мозжечковая артерия – ЗНМА). С целью оценки однородности двух выборок по анализируемому признаку применялся критерий Фишера(Φ). С целью выявления различия выраженности исследуемого признака применялся критерий Стьюдента (t) при условии нормальности распределения в выборках, при отсутствии данных условий критерий Манна-Уитни (U). Результаты считались достоверными при вероятности ошибки p≤0,05. Статистические расчеты проводились с помощью программы SPSS 15.0.

 

 

В исследование включены 139 человек, в результате обследования диагностировано 163 аневризмы головного мозга. Из 139 человек мужчин 72 (85 аневризм), женщин 67 (78 аневризм). Средний возраст пациентов составил 50,5±10,7 лет.

В группе пациентов с разрывом аневризм головного мозга мужчины составили 55,5% (n=66), женщины 44,5%(n=53), в группе без разрыва мужчины составили 30%(n=6), женщины 70%(n=14). При оценке достоверности различия групп по признаку пола выявлено статистически значимое преобладание пациентов мужского пола в группе больных с разрывом интракраниальных аневризм (Φ=2,2,p≤0,05). Средний возраст пациентов в группе №1 составил 49,4±11,1 год, в группе пациентов №2 50,6±10,1 год, различие статистически не достоверно (t=0,7, p≥0,05).

Локализация аневризм в группах представлена в табл. 1.

 

Таблица 1. Локализация аневризм

 

 

В группе пациентов с разрывом аневризм головного мозга статистически достоверно с большей частотой встречались пациенты с локализацией патологического образования на ПМА и ОА. В группе пациентов без разрыва статистически достоверно с большей частотой встречались пациенты с локализацией патологического образования на ВСА, ЗМА, ВМА.
При анализе различия по признаку диаметра купола аневризмы в группе № 1 — медиана 5 мм., 25% — 4 мм., 75% — 7 мм., разброс от 4 до 7 мм., в группе № 2 – медиана 4,2 мм., 25% — 3 мм., 75% — 6,8 мм., разброс от 4,2 мм. до 6,8 мм., различия между группами по признаку диаметра купола аневризмы было статистически значимым: критерий Манна-Уитни U (119;44)=2007,0, р=0,027.
При анализе различия по признаку диаметра шейки аневризмы в группе № 1 — медиана 3,1 мм., 25% — 2,3 мм., 75% — 4,1 мм., разброс от 3,1 до 4,1 мм., в группе № 2 – медиана 3,3 мм., 25% — 2,5 мм., 75% — 4,2 мм., разброс от 2,5 мм. до 4,2 мм., различия между группами по признаку диаметра шейки аневризмы было статистически незначимым: критерий Манна-Уитни U (119;44)=2441,5, р=0,56.
При анализе различия по признаку отношения диаметра купола к диаметру шейки аневризмы в группа № 1 — медиана 1,8, 25% — 1,4, 75% — 2,1, разброс от 1,4 до 2,1 мм., в группе № 2 – медиана 1,3, 25% — 1,1 мм., 75% — 1,8 мм., разброс от 1,1 до 1,8, различия между группами по данному признаку было статистически значимым: критерий Манна-Уитни U (119;44)=1622,5, р=0,01.
В результате анализа объема аневризм в группе с разрывом и без разрыва получены следующие данные: группа № 1 — медиана 3,6 см3, 25% — 2,8 см3, 75% — 6,7 см3, разброс от 2,8 до 6,7 см3, в группа № 2 – медиана 2,4 см3., 25% — 1,3 см3, 75% — 6 см3., разброс от 1,3 до 6 см3, различия между группами по данному признаку было статистически значимым: критерий Манна-Уитни U (119;44)=1804,5, р=0,003.

Обсуждение.

Wermer с соавт. (2007) обобщили результаты 19 исследований неразорвавшихся аневризм, включающих наблюдения за 4705 пациентами с 6556 аневризмами, по данным авторов пациенты старше 60 лет наиболее подвержены риску разрыва аневризм головного мозга. В нашем исследовании средний возраст пациентов в группе №1 с разрывом аневризмы головного мозга и группе №2 без разрыва аневризмы достоверно не отличались. По данным литературы женский пол имеет неблагоприятное значение в прогнозировании течения аневризм головного мозга, так в постменопаузальном периоде данная особенность связана со снижением уровня женских половых гормонов, оказывающих влияние на синтез коллагена в сосудистой стенке [11]. В нашем исследовании показано преобладание в группе пациентов с разрывами аневризм головного мозга лиц мужского пола, что может быть связано с рапространенностью табакокурения и злоупотребления алкоголем. Так, V. Feigin и соавт. (2005) сделали вывод о том, что курение повышает в 2,5 раза риск развития разрыва аневризмы сосудов головного мозга [5].
Beck с соавт. (2003, 2006) провел анализ 155 аневризм и сделал вывод, что большинство из разорвавшихся аневризм располагались в переднем отделе виллизиева круга (69,4%). Также был сделан вывод, что среди аневризм передней соединительной артерии было больше разорвавшихся аневризм чем неразорвавшихся [1,2]. В нашем исследовании в группе пациентов с разрывом аневризм с большей частотой встречались пациенты с локализацией патологического образования на ПСА, ОА. По данным Weir (2002) аневризмы кавернозной и офтальмической части внутренней сонной артерии напротив характеризуются низким риском разрыва [10]. При анализе полученных результатов, нами сделан вывод о том, что в группе неразорвавшихся аневризм достоверно с большей частотой встречались аневризмы внутренней сонной артерии.
В результате международного исследования неразорвавшихся аневризм был сделан вывод, что большинство разорвавшихся аневризм относились к группе «больших» (10-25 мм) [12]. Parlea с соавт. (1999) не обнаружили статистически значимого различия показателей диаметра купола аневризмы и диаметра шейки, отношения диаметра купола к диаметру шейки в группах аневризм с разрывом и без разрыва [8].
В нашем исследовании при оценке значений среднего диаметра купола и шейки аневризмы в группах разорвавшихся и неразорвавшихся аневризм выявлено статистически значимое различия для показателя диаметра купола аневризмы, диаметр был больше в группе аневризм с разрывом, аналогичные особенности выявлены в отношении объема аневризматического мешка. Для показателя отношения диаметра купола к диаметру шейки различие оказалось статистически значимым, с большим значением данного показателя в группе разорвавшихся аневризм, что может отражать механизм декомпенсации адаптивных возможностей аневризматического мешка, а именно увеличение размера шейки аневризм при увеличении диаметра купола аневризмы [9].

Заключение.

В группе пациентов с разрывами аневризм головного мозга статистически значимо преобладают лица мужского пола. Средний возраст пациентов с разрывом аневризмы головного мозга и без разрыва достоверно не отличался. В группе пациентов с разрывом аневризм преобладали патологические образования ПСА и ОА, в группе пациентов без разрыва преобладали патологические образования ВСА, ЗМА и ВМА. Выявлено статистически значимое различие диаметра купола аневризм в исследуемых группах, с большим значением в группе разорвавшихся аневризм, аналогичные результаты получены для показателя отношения диаметра купола к диаметру шейки, объема аневризматического мешка. Различие для признака диаметра шейки между группами статистически незначимо.

Список использованных источников:

1. Beck J., Rohde S., Berkefeld J., Seifert V., Raabe A. Size and location of ruptured and unruptured intracranial aneurysms measured by 3-dimensional rotational angiography// Surg Neurol. 2006;65:18–27.
2. Beck J., Rohde S., el Beltagy M., Zimmermann M., Berkefeld J., Seifert V., Raabe A. Difference in configuration of ruptured and unruptured intracranial aneurysms determined by biplanar digital subtraction angiography// Acta Neurochir (Wien). 2003;145:861–865.
3. Broderick J.P., Brott T.G., Duldner J.E., Tomsick T., Leach A. Initial and recurrent bleeding are the major causes of death following subarachnoid hemorrhage// Stroke. 1994;25:1342–1347.3.
4. Cebral J.R., Castro M.A.., Burgess J.E., Pergolizzi R.S., Sheridan M.J., Putman C.M. Characterization of cerebral aneurysms for assessing risk of rupture by using patient-specific computational hemodynamics models// AJNR Am J Neuroradiol. 2005;26:2550–2559.
5. Feigin V., Parag V., Lawes C.M., Rodgers A., Suh I., Woodward M. Smoking and elevated blood pressure are the most important risk factors for subarachnoid hemorrhage in the asia-pacific region: an overview of 26 cohorts involving 306 620 participants// Stroke 2005; 36: 1360-1365.
6. Hassan T., Timofeev E.V., Saito T., Shimizu H., Ezura M., Matsumoto Y., Takayama K., Tominaga T., Takahashi A. A proposed parent vessel geometry-based categorization of saccular intracranial aneurysms: Computational flow dynamics analysis of the risk factors for lesion rupture// J Neurosurg. 2005;103:662–680.
7. Hoi Y., Meng H., Woodward S.H., Bendok B.R., Hanel R.A., Guterman LR, Hopkins LN. Effects of arterial geometry on aneurysm growth: Three-dimensional computational fluid dynamics study// J Neurosurg. 2004;101:676–681.
8. Parlea L., Fahrig R., Holdsworth D.W., Lownie S.P. An Analysis of the Geometry of Saccular Intracranial Aneurysms// AJNR Am J Neuroradiol. 1999 Jun-Jul;20(6):1079-89.
9. Shojima M., Oshima M., Takagi K., Torii R., Nagata K., Shirouzu I. et al. Role of the bloodstream impacting force and the local pressure elevation in the rupture of cerebral aneurysms// Stroke 36:1933–1938, 2005.
10. Weir B., Disney L., Karrison T. Sizes of ruptured and unruptured aneurysms in relation to their sites and the ages of patients// J Neurosurg. 2002;96:64–70.
11. Wermer M.J., van der Schaaf I.C., Algra A., Rinkel G.J. Risk of rupture of unruptured intracranial aneurysms in relation to patient and aneurysm characteristics: an updated meta-analysis// Stroke. 2007; 38: 1404–1410.
12. Wiebers D.O., Whisnant J.P., Huston J., Meissner I. et al. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment// Lancet. 2003; 362: 103–110.

Рогозин А.Л., Кривощеков Е.П. Медицинский журнал "Врач-Аспирант"