Статьи

ПОКАЗАНИЯ. После травматического разрыва нерва необходима пер­вичная или поздняя (вторичная) обработка. Первичная обработка не проводится, если имеются другие обширные повреждения, не позволяю­щие осуществить дополнительное хирургическое вмешательство, или сильное загрязнение (инфицирование) раны. Для сшивания слишком мелких нервов используют микроскоп и другие технические новшества. Если невозможно осуществить первичную хирургическую обработку, концы нерва выделяют и свободно сопоставляют для предотвращения сокращения и нарушения функций. Это облегчает проведение вторич­ное обработки.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. Общая или проводниковая анестезия в зависимос­ти от длительности и места операции.

 

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Рану обкладывают стериль­ными салфетками, кожу вокруг бреют и тщательно подготавливают. Затем рану открывают и обильно орошают теплым физраствором. Обкладыва­ют простынями и на плечо накладывают жгут. Сначала конечность под­нимают, затем накладывают эластичный бинт от кончиков пальцев выше. В норме у взрослого давление поднимается до 250 мм рт. ст. После этого эластический бинт снимают. Жгут может оставаться на руке 1—1,5 ч. Затем его снимают на 15 мин, а затем можно наложить опять на следу­ющие 1—1,5 ч.

 

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Для более полной хирургической обработ­ки и обследования сегментов нерва, границы разреза необходимо увели­чить на всю глубину раны. Хирург не должен бояться делать это, надо только следить, чтобы линии разреза не пересекали линии сгибателя (Рис. 1). Кожные лоскуты оттягиваются в стороны и выделяются учас­тки нерва выше и ниже места разрыва. Разрез производят вдоль оси нерва осторожно, чтобы не повредить мелкие нервные веточки и при­легающие структуры (Рис. 2). Для иссечения рубца или невромы разрез делается произвольно в одну сторону и параллельно нерву. Рассечение проводится через мышечный слой вдоль той же оси. Перед выделением поврежденного участка нерва, его здоровые участки обнажают на рас­стоянии 1—2 см выше и ниже дефекта. При необходимости нервные стволы отводят с помощью марлевых петель (Рис. 5), смоченных физи­ологическим раствором.

 

ХОД ОПЕРАЦИИ. После вьвделения концов нерва с помощью атрав-матической иглы накладывают направляющие швы на эпиневрий про-ксмимального идистального концов для выравнивания участков нерва (Рис. 3). С помощью небольшого расширителя, покрытого влажной марлевой салфеткой, нерв поддерживают перед тем, как отсечь повреж­денные участки (Рис. 3). Высвобождают концы нерва и острым скаль­пелем отсекают поврежденные участки перпендикулярно оси нерва, пока не будут видны нормальные нервные волокна (Рис. 3 и 4).

 

Неврома или сочетание проксимальной невромы и дистальной глио­мы иссекается точно так же (Рис. 5, 6 и 7). В данном случае полезно сделать серию надрезов, оставив небольшую перемычку из ткани, кото­рая облегчит дальнейшее манипуляции с нервом (Рис. 7).

 

 

Во время этой процедуры может быть удалено нервное волокно от 1 см и больше. В послеоперационный период необходимо достигнуть достаточной релаксации чтобы предотвратить натяжения анастомоза. Дополнительное удлиннение может быть достигнуто с помощью акку­ратной мобилизации нервных стволов на расстоянии нескольких санти­метров от места разреза. Для достижения большей релаксации прокси-мальный участок нерва укорачивают при помощи трансплантации (при­мер с локтевьм нервом). Нервный трансплантат применяется там, где концы нерва нельзя соединить без натяжения. Затем сопоставляют кон­цы нерва, аккуратно скрепляют нервные волокна для обеспечения нор­мальной функции проводящих путей (Рис. 9). Успех операции во мно­гом зависит именно от этого момента.

 

 

Когда концы нерва достаточно выпрямлены, поперек дефекта накла­дывается шов на эпиневрий на расстоянии 1—2 мм от каждого конца (Рис. 10). Второй шов накладывается и завязывается под углом 120° к первому на противоположной стороне. Теперь эти 2 шва используются для вращения (поворота) нерва, пока края эпиневрия будут совмещаться с помощью прерывистых швов, выложенных вокруг линии анастомоза (Рис. 12). Более аккуратно захватывать только эпиневрий. Швов должно быть достаточно для неподвижного сопоставления концов нерва.

 

 

Жгут снимают, кровоточащие сосуды лигируются. Рана должна быть полностью сухой. Затем ее орошают теплым физ. раствором для удале­ния сгустков крови и органических веществ. Удаляют направляющие швы.

ЗАКРЫТИЕ. Рана зашивается послойно прерывистыми швами, покры­вается марлевой салфеткой, слоем ваты, накладывается эластический бинт. Иммобилизация в состоянии легкого сгибания достигается ланге-той.

 

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. В этом периоде опасность возни­кновения ишемии или гематомы. Через 4 недели шину можно несколько ослабить и оставить так еще на 3—4 недели. Тем не менее если насту­пает двигательньш паралич и сопутствующая деформация, например, кисти (после восстановления п. radialis), все это можно устранить пра­вильным наложением шины до полного восстановления двигательной активности. Шина не должна оставаться надолго, чтобы не произошла тугоподвижность сустава (сочленения). Для поддержания мышечного тонуса и предотвращения анкилоза сустава — физиотерапия. Для ис­ключения атрофии — электростимуляция денервированной мышцы.