Статьи

В обучении и практике нейрохирурга обычно доминируют клинические и технические аспекты, в то же время гуманизму уделяется мало внимания. Однако именно он определяет человеческое лицо нейрохирургии и каждого нейрохирурга, являясь основой врачебной этики, которая ещё со времен Гиппократа включает в себя, прежде всего, человеколюбие, долг, любовь к своей профессии.

 

 

Этика является философской наукой, изучающей мораль и нравственность как важнейшие стороны жизнедеятельности человека.

 

Медицинская этика – её часть, относящаяся к комплексу разносторонних морально-нравственных вопросов, связанных со здоровьем населения и врачеванием. Соблюдение этических принципов долгое время никак не регламентировалось, определяясь лишь господствовавшими религиозной и общественной моралью и добродетелями, а также уровнем знаний и медицины в преломлении личности врача, его совести и культуры.

Развитие цивилизации, появление в медицинской практике высоких технологий потребовали юридической регламентации этической составляющей врачевания, связанной с правами человека и клиническими ситуациями, где морально-нравственные факторы играют существенную роль.

 

Принципы медицинской этики включают:

 

1) независимость пациента;

2) принесение добра;

3) непричинение вреда;

4) справедливость.

 

Независимость больного означает его право делать выбор, принимать решение и отвечать за свои поступки по отношению к собственному здоровью. Врач должен уважать право больного человека на его размышления и действия, связанные с болезнью, предоставлять ему честную информацию о ней; сюда относится так называемое информированное согласие. "Компетентные" (т. е. с сохранной психикой) больные имеют право соглашаться или отказываться от лечения или операции независимо от связанного с этим исхода болезни. Пользу и вред лечения всего оценивает сам больной, если по своему состоянию способен на это.

 

В нейрохирургии спасительные операции на мозге сопряжены с риском привнесения дополнительной неврологической симптоматики. Больные имеют право на справедливое отношение к себе, и никакой дискриминации в их лечении существовать не должно, невзирая на различия в социальном и экономическом положении. Тем не менее, это далеко не всегда реализуется.

 

Современная нейрохирургия обогатилась новыми возможностями помощи больным:

 

1. Приближение нейрохирургической диагностики к критериям идеального метода (безболезненное, бескровное, безопасное, немедленное и прямое видение патологии головного и спинного мозга). Диагноз через страдания ушел в историю.

 

2. Замена паллиативных операций радикальными (в том числе при опухолях основания черепа, III желудочка, ствола мозга, зрительного бугра, пинеальной области, при глубинных артериовенозных мальформациях и др.).

 

3. Распространение щадящих операций (вместо трепанации черепа минимально-инвазивные, эндоскопические, стереотаксические, внутрисосудистые манипуляции).

 

4. Прицельность и деликатность самого воздействия на ткани и сосуды мозга (микрохирургическая техника, системы наведения, интраоперационный мониторинг, волоконная оптика, лазер, ультразвуковой отсос и др.).

 

5. Появление новых методов нехирургического лечения очаговой патологии центральной нервной системы (гамма-нож и кибер-нож – при артерио­венозных мальформациях, первичных и метастатических опухолях, болевых синдромах, парлодел – при пролактиномах гипофиза, моноклональная иммунотерапия – при метастазах меланомы, луче­вая терапия – при герминомах, химиотерапия – при лимфомах и др.).

 

6. Развитие реконструктивной и косметической нейрохирургии (при врожденных и приобретенных дефектах, пороках развития головного и спинного мозга, черепа и позвоночника).

 

7. Адекватное обезболивание и возможность эффективного управления жизненно важными функциями. Для врача становятся всё более важными данные визуализации патологии нервной системы (что быстрее, легче и часто определеннее для распознавания, чем непосредственное общение с больным).

 

Компьютеризация обусловила и возможность ставить диагноз на расстоянии, получая на экране дисплея сведения о больном и различные снимки. При этом часто игнорируются личностные качества пациента, и ослабевает человеческое внимание к нему (синдром разобщения врача с больным). Почти безграничные технические возможности нейрохирургии могут заслонять наиболее разумные, гуманные для конкретного больного решения. Больной лишается столь необходимого для него развернутого человеческого контакта с врачом, которому он, естественно, доверяет больше, чем аппаратам. Высокая и постоянно растущая стоимость нейрохирургического обследования и лечения существенно ограничивает их доступность для пациентов.

Медицинская наука десятилетиями занималась главным образом изучением признаков и субстратов болезни, достигнув в этом колоссальных успехов и часто отодвигая на второй план больного. Произошло как бы расчленение человека на носителя болезни, которой уделялось преимущественное внимание, и на личность, которая мало интересовала врача.

Нейрохирург видит, например, опухоль мозга и ему все ясно, что надо делать для ее удаления, но он может пройти мимо личности больного, его души, его восприятия болезни, его целей и смысла жизни. Это создает угрозу нарушений этического кодекса врача. Важность обсуждения этических проблем в нейрохирургии подчеркивается развитием трансплантологии с взятием различных органов, прежде всего у нейротравматологических больных, появлением нейротрансплантации, учащением посттравматического вегетативного состояния, клиническими испытаниями новых препаратов и методов лечения и т. д.

Попытаемся систематизировать противоречия современной нейрохирургии:

– фетишизация картинок и кривых и игнорирование анамнеза и клинических данных;

– следование рекомендациям доказательной медицины и индивидуальная эффективность лечения;

– риск операции и риск выжидания;

– профессиональный долг и коммерческие интересы;

– надежда на спасение жизни и необходимость трансплантации органов;

– почти неограниченные технические возможности и резко ограниченные финансовые ресурсы.

 

В этих условиях, на наш взгляд, заслуживают внимания следующие меры для сохранения человеколюбия в нейрохирургии:

1. Приоритет и развитие общечеловеческих ценностей на всех этапах обучения, становления и деятельности нейрохирурга.

2. Постоянное повышение профессионализма нейрохирурга.

3. Постоянное повышение общей культуры нейрохирурга. Искусство и литература, развивая чувство прекрасного и справедливого, являются важным источником гуманизма.

4. Эстетизация нейрохирургии (интерьер стационаров, одежда персонала, оборудование для лечения и ухода за нейрохирургическими больными и др.).

5. Дальнейшее развитие фундаментальных исследований по изучению нейрохирургической патологии, способствующих изучению качества лечения больных.

6. Гуманное использование сознательной и подсознательной сферы больных.

7. Постоянная забота государства и общества о больном, включая компенсацию расходов на лечение и реабилитацию, право выбора врача и др.

8. Постоянная забота о больном. Патерналистский, отеческий подход к больному сменился партнерским. Такая демократизация взаимоотношений врача и больного чревата огромными издержками, прежде всего для психики пациента, далеко не всегда готового адекватно принять "всю правду". Всё более четко проявляющий себя дальнейший подход от партнерских отношений к клиентским по принципу "продал медицинскую услугу – купил медицинскую услугу" опасен для соблюдения этических принципов в нейрохирургии и приводит к учащению судебных процессов (может быть именно поэтому в США количество адвокатов резко возросло, намного превысив количество врачей).

9. Постоянная забота государства и общества о нейрохирурге, как и о других врачах и медицине в целом (достаточная заработная плата, моральные и материальные поощрения, достойные условия работы и жизни и др.).

Официальная заработная плата нейрохирурга в России, как и врачей других специальностей, низка – в среднем в пределах 3000-4000 руб. в месяц, т. е. ненамного превышает прожиточный минимум. Нейрохирург вынужден, чтобы сводить концы с концами, подрабатывать – дежурства, совместительства, консультации и т. д. Это позволяет в среднем удвоить денежный доход. Но для достойной жизни (современная квартира, приличная машина, дача, образование детей, путешествия и т. д.) обычно этого недостаточно. Естественно, что главной возможностью в рамках профессии получить хотя бы относительно приемлемое денежное вознаграждение пока остается доплата за лечение самими больными. Их психология такова, что, зная, как невысоко государство оплачивает и, стало быть, ценит труд врача, нейрохирурга в частности, они чувствуют себя обязанными денежно благодарить за проявленное к ним профессиональное участие. (Разумеется, здесь речь идет не о подарках врачу, а о денежных суммах. И, конечно, не о взятках за всякого рода услуги, что относится к категории уголовных дел и не входит в тему нашего сообщения). Само по себе получение нейрохирургом денег от больных за консультацию или операцию вполне укладывается в современную этику взаимоотношений врача и пациента и не нарушает морально-нравственных норм. Это допускает и этический кодекс российского врача: "Врач в праве принять благодарность от пациента и его близких" (ст. 4). Стихийно складывается ранжирование врученных сумм с учетом сложности операции, уровня квалификации нейрохирурга, возможностей пациента и т. д. Но одно дело, когда больной по собственной инициативе благодарит доктора, или, точнее, вознаграждает. Другое – когда нейрохирург, пользуясь зависимым от него положением больного, назначает оплату своих консультаций и операций, несоразмерную затраченному труду. Для ряда нейрохирургов власть полученных "под столом" денег способствует возникновению жажды наживы, разрушающей морально-нравственные устои врача. И тогда на смену справедливой оплаты своего труда, пусть не государством, но больным, приходит вымогательство. Увы, подобное все чаще встречается в нейрохирургической среде. Именно в разложении психологии и поведения врача состоит опасность получения денег непосредственно от больного. Гораздо выше, и прежде всего с этической точки зрения, стоит западная практика страховой медицины, когда между врачом и больным непосредственно нет денег, а функцию по-настоящему адекватной фиксированной оплаты специалиста выполняет государственная или частная страховая компания. Видимо, это тот путь, по которому следует пойти России. Аморально также, когда афишируемая бесплатность оказания медицинской помощи – лишь маскировка для вымогания денег у больных. В некоторых медицинских учреждениях на стенах висят отлитые в металле объявления о бесплатности оказания всех видов врачевания, а на деле каждого стационарного пациента облагают денежной данью и неотступно требуют её. В принципе этика должна быть независима от экономики, но если экономика ущербна, то ущербна и этика. Из всего сказанного вытекает главное условие развития этики в нейрохирургии в высокотехнологичном XXI веке: нейрохирург, как и любой врач, должен быть не только Homo Sapiens, но также Homo Moralis.

 

 

 

Л. Б. Лихтерман, М. Апуззо, В. Л. Зельман

Источник: журнал «Вопросы нейрохирургии» №4 за 2005 год