Логин   Пароль      Забыли пароль?   Регистрация
       
Поделиться:

Статьи

Принципы трепанации задней черепной ямки при опухолях мозжечка и других объёмных процессах

25 июля 2019 - Администратор
article1399.jpg
Статья является копией видеоподкаста "Принципы трепанации задней черепной ямки" с моего видеоканала "Нейрохирургия". В ней описаны основные моменты нейрохирургического вмешательства на образованиях задней черепной ямки. Использованы схематические картинки всех этапов операции — от укладки пациента на операционном столе и разреза до трепанации и последующего ушития раны.
 
Наиболее часто используемым положением для доступа к задней черепной ямке и мозжечку является положение лежа, когда голова зафиксирована лицом вниз.
 
 
У этой позиции есть много преимуществ: анатомические ориентиры четко визуализированы, два нейрохирурга могут комфортно работать вместе. Наиболее существенным недостатком положения лежа является венозная гиперемия, которая может привести к значительной кровопотере, скоплению крови в операционном поле и отечности мягких тканей лица. 
 
В положении лежа шея пациента легко согнута в верхней части шейного отдела позвоночника. Операционный стол расположен так, что бы шея была параллельна полу, а голова находилась чуть выше сердца. Плечи следует немного отвести к ногам.
 
Другим вариантом является положение пациента на боку. Такая позиция позволяет лучше визуализировать верхние отделы четвертого желудочка и мосто-мозжечковый угол. Содержимое задней черепной ямки не опускается каудально, как в положении сидя. Принципиальным недостатком бокового положения является то, что анатомические ориентиры не центрированы, поэтому нейрохирург должен хорошо визуализировать все смещенные структуры. Кроме того, необходимо поддерживать верхнее полушарие мозжечка, хотя нижнее полушарие естественным образом опускается.
 
Третий вариант — сидячее положение, при котором голова пациента находится в вертикальном положении. Положение сидя обеспечивает чистоту операционного поля, так как кровь и спинномозговая жидкость вытекают из операционной раны. Тем не менее, существует много недостатков сидячего положения. Наиболее значительными факторами риска являются сердечно-сосудистая нестабильность и артериальная гипотония, воздушная эмболия и субдуральная гематома, пневмоцефалия, шейная миелопатия, гипотермия.
 
 
После укладки пациента область операционного поля бреют и обрабатывают. Линейный срединный разрез кожи начинается на 1-2 см выше наружного затылочного бугра и продолжается до уровня С4. Если есть опасения в необходимости быстрой разгрузки боковых желудочков во время или после операции, в правой теменной области может быть наложено фрезевое отверстие для последующего наложения дренажа в задний рог бокового желудочка.
 
 
Разрез нужно выполнять строго по средней линии, но если опухоль латеральная, можно использовать разрез по типу хоккейной клюшки для латерализации трепанации. Даже небольшое отклонение от средней линии приведет к массивному кровотечению из мышц затылка после их разреза. Кожа отсепаровывается от фасции с обеих сторон от верхней половины разреза для подготовки к созданию фасциального лоскута для последующего закрытия раны. При выполнении доступа необходимо быть очень осторожным освобождая затылочные артерии и нервы.
 
Фасция рассекается с помощью Y-образного разреза, таким образом, что бы боковые концы "Y" начинались на 2-3 см ниже верхней выйной линии. Линейный срединный фасциальный разрез позволяет использовать аваскулярную область между мышцами splenius capitus и semispinalis capitis.
Боковые разрезы идут параллельно верхней выйной линии для последующей возможности закрытия операционной раны.
 
 
Субокципитальная краниотомия начинается с наложения фрезевых отверстий с обеих сторон от средней линии чуть ниже поперечных синусов, примерно в трех сантиметрах от средней линии. У детей твердая мозговая оболочка неплотно прилегает к черепу, поэтому безопасно сверлить кость рядом с синусами или даже над ними, но с взрослыми пациентами следует проявлять большую осторожность. 
 
 
Верхние и боковые границы краниотомии — поперечные и сигмовидные синусы. Краниотомия всегда должна включать задний край большого отверстия, чтобы предотвратить компрессию мозжечка о костный край затылочной кости. Средняя часть кости удаляется последней, поскольку она часто интенсивно васкуляризирована и имеет внутренний гребень. Край трепанационного окна обрабатывается воском.
 
 
Чтобы обнажить заднюю дугу С1, мягкие ткани, лежащие над ней, отсепаровывают в боковом направлении, сначала освобождая нижнюю поверхность, так как позвоночная артерия как правило находится сверху. Важно помнить, что С1 может быть хрящевым у младенцев и детей младшего возраста. Для большинства опухолей обычно достаточно удалить на один уровень выше самой каудальной части новообразования.
 
 
 
При подготовке к вскрытию ТМО следует оценить состояние внутричерепного давления. Если твердая мозговая оболочка напряжена, внутричерепное давление может быть снижено с помощью наружного желудочкового дренажа. ТМО целесообразно вскрывать Y-образным разрезом, обеспечивающим широкую визуализацию и при необходимости возможность расширения. Разрез должен начинаться чуть ниже поперечного синуса и проходить наклонно к средней линии, не доходя до затылочного синуса. Аналогично с другой стороны.
 
 
Если наблюдается значительное кровотечение из затылочного синуса, его следует клипировать или ушить.
Вертикальную линию разреза выполняют последней, разрез продолжается до большого затылочного отверстия.
Методы резекции опухоли варьируются в зависимости от локализации и размера опухоли и обсуждены более подробно в других статьях и видео.
 
 
После удаления опухоли твердая мозговая оболочка ушивается наглухо. Можно предварительно наложить наводящие швы. В случае недостаточного размера лоскутов ТМО из-за её коагуляции или усыхания, оставшийся дефект может быть замещен перикраниальным или фасциальным трансплантатом. Для полной герметизации линия шва может быть покрыта тромбиновым клеем или губкой.
 
 
Костный лоскут или трансплантат можно закрепить с помощью швов, пластин и винтов. Фасция и все слои мягких тканей должны быть плотно ушиты. При положении пациента в положении сидя, ушитие всех слоев должно начинаться с каудального конца раны, чтобы нитки швов не свисали над рабочей зоной. 
 
Кожу ушивают швами или скрепляют скобками.
 

Похожие статьи:

СтатьиCranial trepanation in The Egyptian

НовостиМетоды трепанации в хирургии тяжелой черепно-мозговой травмы

Новости3D модель черепа для подготовки к реконструктивной операции

НовостиОсобенности черепно-мозговой травмы у детей

СтатьиВозможности декомпрессивной краниотомии в лечении злокачественных форм массивного ишемического инсульта

Рейтинг: 0 Голосов: 0 12 просмотров
Комментарии (0)

Нет комментариев. Ваш будет первым!

Добавить комментарий