Новости

Детей с ЧМТ делят на две группы: 1) нейрохирургического профиля (раны головы, вдавленные переломы, эпидуральные, субдуральные и внутримозговые гематомы, огнестрельные и проникающие ранения и т.д.); 2) не нейрохирургического профиля (линейные и диастатические переломы, сотрясение и ушибы головного мозга, диффузное аксональное повреждение и т.д.). Выделение этих групп обусловлено разным объемом диагностических мероприятий [компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ), транскраниальная ультрасонография и т.д.] и выбором лечебной тактики (оперативная и консервативная). Наибольшего внимания заслуживают дети до 2 лет, так как в этом возрасте часто наблюдается скрытое течение ЧМТ.

Среди детей, госпитализированных по поводу ЧМТ, преобладают дети с легкой ЧМТ [2–5]. Например, в нейрохирургическом отделении СПб ДИБ №5 в период с 2004 по 2007 г. находились 6269 детей с ЧМТ, среди которых 4864 (77,5%) были с сотрясением головного мозга (СГМ). Такое количество госпитализаций при СГМ объясняется особенностями ЧМТ у детей (скрытое и атипичное течение). Между тем в западных странах детей с СГМ лечат амбулаторно. При современной организации медицинской помощи в России: а) при отсутствии КТ, МРТ в большинстве периферических больниц, б) невозможности их круглосуточного применения там, где они имеются, в) при недостаточных диагностических возможностях рентгеновского исследования и ЭхоЭГ – врач вынужден госпитализировать этих детей, так как не имеет возможности исключить более серьезную травму.

 

 

В настоящее время в России существуют разные модели оказания медицинской помощи детям с ЧМТ. Большинство территорий работают по "классической модели", основанной на клиническом осмотре, краниографии и ЭхоЭГ [2, 3, 5], хотя и широко доступной, но имеющей существенные недостатки. "Современная модель", основой которой является использование КТ [3], может быть реализована только в специализированных центрах крупных городов. Главные недостатки "современной модели" – отсутствие надежных критериев отбора пациентов для КТ, неизбежность лучевой нагрузки, значительные финансовые затраты, а самое главное – значительная часть детей по-прежнему остается без нейровизуализации [6–8]. К нерешенным задачам этой модели относятся определение индивидуальных показаний к КТ, а также уточнение необходимости и сроков госпитализации. Основой выбора медицинской тактики является распределение пациентов в приемном отделении на несколько категорий в зависимости от субъективной оценки тяжести травмы и степени риска развития в дальнейшем внутричерепных изменений [6, 10, 11]. Эта модель принципиально не может применяться при родовой травме головы у новорожденных [4, 12].

Появление транскраниальной ультрасонографии (УС) привело к принципиальным различиям в диагностике ЧМТ у детей и взрослых – в силу ультразвуковой прозрачности детского черепа [13–15]. Это привело к созданию "педиатрической модели" – алгоритма диагностических и лечебных мероприятий при ЧМТ у детей [16]. С помощью транскраниальной УС осуществляются доклиническая диагностика и мониторинг структурных внутричерепных изменений, а также интраоперационное исследование. Ее применение позволяет значительно ограничить использование КТ. Кроме того, возможно одновременное использование УС-обследования и для скрининг-диагностики внечерепных повреждений при сочетанной травме – пансонография [13]. Последняя может обеспечить уточнение характера и локализации внутри- и внечерепных повреждений в условиях реанимационного зала или приемного покоя в течение 10–15 мин. Это имеет особое значение при тяжелой сочетанной ЧМТ.

Появление возможности одновременной оценки состояния ребенка и выявленных изменений с помощью клинических данных и транскраниальной УС позволило модифицировать клиническую шкалу комы Глазго (ШКГ), в клинико-сонографическую шкалу с учетом возраста ребенка (педиатрическая ШКГ/Санкт-Петербург) [17].

По этой шкале состояние пациента оценивается дробью – в числителе представлена сумма баллов по клинической шкале, а в знаменателе сумма баллов по сонографической шкале.

Основные преимущества "педиатрической модели" заключаются в ее высокой эффективности, доступности, экономической целесообразности и универсальности используемой техники (практически все основные задачи решаются одним прибором). При этом необходимость в КТ возникает только при неопределенности УС-данных. В большинстве случаев эффективная помощь может быть оказана даже в стационарах, не оснащенных КТ-приборами. Таким образом, главные особенности "педиатрической модели" заключаются в следующем:

• транскраниальная УС проводится всем детям с ЧМТ независимо от степени ее тяжести, что позволяет оценить структурное внутричерепное состояние в момент первичного осмотра, в том числе обнаружить внутричерепную гематому (первичный УС-скрининг);

• КТ показана только при необходимости подтверждения выявленной на УС патологии или в случаях недостаточной информативности УС;

• для оценки динамики структурно-функционального состояния головного мозга используется модифицированная ШКГ;

• при отсутствии признаков внутричерепных структурных изменений применяется стандартная схема повторных УС-исследований (этапный УС-скрининг): на 3-й день после травмы (для доклинической диагностики отсроченных гематом), при выписке, а также на 6 и 12-й месяц после ЧМТ (для раннего выявления последствий и осложнений, таких как атрофия мозга, гидроцефалия и др.);

• выявление структурных внутричерепных изменений при УС-скрининге является показанием для повторных УС (УС-мониторинг), анализ этих данных позволяет уточнить тактику лечения (например, оценить динамику изображения среднего мозга при дислокационных синдромах);

• для уточнения характера и локализации травматических повреждений во время операции применяется интраоперационная УС (в том числе и чресфрезевая), обеспечивающая при необходимости нейровизуализацию в режиме реального времени;

• широко используются минимально инвазивные нейрохирургические операции (например, чресфрезевое внутреннее длительное дренирование внутричерепных гематом, стереотаксическая навигация и эндоскопическое удаление глубинных гематом и т.д.);

• для ранней диагностики послеоперационных осложнений или рецидива гематом (в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ) используют послеоперационный УС-мониторинг.

Таким образом, "педиатрическая модель" нейротравматологии не только является эффективным вариантом в условиях отсутствия или ограниченной доступности КТ, но и более эффективна и экономически оправдана, чем стандартная современная модель.

 

 

Начальную оценку травмы головы следует производить, как и при любой травме, по алгоритму "АВС". Однако при ЧМТ необходимо избегать разгибания шеи для достижения проходимости дыхательных путей до исключения травмы шейного отдела позвоночника. При сборе анамнеза обязательно получение информации о потере сознания, механизме травмы, динамике неврологического статуса. Тщательно собранный анамнез – фундамент диагностического процесса. Состояние ребенка необходимо оценить. Для этого используют шкалу Глазго в ее педиатрической модификации [17]. У пациентов с легкой ЧМТ необходимо оценить риск развития внутричерепных изменений [18].

С учетом данных ШКГ и степени риска осложнений детей с легкой ЧМТ (табл. 3) целесообразно распределять на 4 категории.

• Категория 0 – ШКГ= 15 баллов по ШКГ; факторов риска нет.

• Категория 1 – ШКГ=15 баллов по ШКГ; факторы низкого риска.

• Категория 2 – ШКГ=15 баллов по ШКГ; факторы среднего риска.

• Категория 3 – ШКГ=13–15 баллов по ШКГ; факторы высокого риска.

У больных, находящихся без сознания, для оценки уровня поражения проводится исследование функций ствола головного мозга. Это включает оценку зрачковых реакций, калорическую пробу, определение типа дыхания и двигательной активности.

Затем проводятся дополнительные, лабораторные и инструментальные, исследования. Анализ клинических данных и результатов дополнительных методов исследования позволяет определить необходимость оперативного лечения.

 

 

1. Линейные, диастатические переломы и переломы основания черепа. Линейные переломы костей свода черепа характеризуются отсутствием смещения внутренней костной пластинки внутрь и являются наиболее частым видом повреждения черепа у детей. Они встречаются у 20% детей с ЧМТ и составляют 75% от всех переломов черепа. Диастатические переломы могут быть в виде разрыва швов или проходить через кость. Они характерны в основном для младенцев, и возможность их возникновения объясняется незавершенной оссификацией костей черепа и непрочностью швов (рис. 1).

2. Сотрясение головного мозга относится к легкой форме ЧМТ и отмечается у 60–70% пострадавших. Обследование направлено на исключение более тяжелых повреждений и включает краниографию, ЭхоЭГ, УС и по показаниям КТ (в зависимости от применяемой модели оказания помощи детям с ЧМТ).

3. Ушибы головного мозга характеризуются возникновением разных по степени выраженности очаговых макроструктурных повреждений ткани мозга. Ушибы головного мозга связаны прежде всего с местной травмой и возникают при ударе по мозгу быстро смещающихся в полость черепа костных фрагментов при вдавленном переломе или при ударе перемещающегося мозга об объекты, формирующие сложный рельеф в полости черепа и являющиеся препятствием для движущегося мозга. Основными такими препятствиями являются костные внутричерепные выступы, а также дупликатуры ТМО.

По механизму возникновения можно выделить разные виды ушибов (в области удара, по типу противоудара, ротационный ушиб, ушибы по оси перемещения мозга в полости черепа и др.). Минимальный объем обследования включает краниографию, ЭхоЭГ, при возможности УС или КТ.

4. Диффузное аксональное повреждение. В основе травмы лежат растяжение и разрывы аксонов в белом веществе больших полушарий и/или в стволе мозга. Такие повреждения являются важным патологическим субстратом длительной посттравматической комы, не сопровождающейся масс-эффектом или гипоксически-ишемическими повреждениями. Для уточнения диагноза важную роль играют данные КТ. Обычно при первичной КТ патологии не обнаруживается, но при повторных КТ-исследованиях выявляются признаки общего увеличения объема мозга (гиперемия, отек) с множественными внутримозговыми мелкоочаговыми кровоизлияниями.

 

 

1. Скальпированные раны головы. Особенностью кровоснабжения головы является то, что к ней направляется около 20% сердечного выброса, а сосуды скальпа имеют много анастомозов, поэтому кровотечение при ранах скальпа может быть массивным.

2. Вдавленные переломы костей черепа часто сопровождаются ранением головного мозга и могут приводить к развитию посттравматической эпилепсии. У 10% детей всех возрастов с вдавленными переломами костей черепа возникают ранние судороги (в первые 7 дней после ЧМТ) и у 15% поздние судороги (после 7 дней). При других видах переломов эти показатели достигают только 4 и 3% соответственно [19, 20]. Переломы, проходящие через сосудистые каналы, могут приводить к образованию эпидуральных гематом. Пересечение линией перелома черепных швов указывает на значительное механическое воздействие на голову пострадавшего и высокий риск повреждения твердой мозговой оболочки (рис. 2).

3. Эпидуральные гематомы (ЭДГ) составляют 2–4% от всех травм головы и являются самым частым видом гематом у детей [2, 21]. Причиной кровотечения при ЭДГ являются повреждения оболочечных артерий, стенок венозных синусов, реже – диплоэтических вен.

Большинство ЭДГ возникает после нетяжелой травмы головы. У детей раннего возраста они нередко сочетаются с экстракраниальными гематомами, которые могут достигать больших размеров (до 180–200 мл и более у грудных детей). В этих случаях ведущими симптомами являются анемия и геморрагический шок. Единственной возможностью доклинической диагностики ЭДГ является применение УС-скрининга. При нарастании клинических проявлений применение КТ чаще всего обеспечивает своевременную диагностику ЭДГ (до появления признаков дислокации мозга) (рис. 3).

4. Субдуральные гематомы выявляются у 8% детей с тяжелой ЧМТ. Источником кровотечения обычно являются мостовые вены, поэтому объем гематомы увеличивается относительно медленно, постепенно возникают достаточно выраженная компрессия и смещение мозга, могут появиться припадки, двигательные расстройства и нарушения сознания. Одна из наиболее вероятных причин увеличения объема гематомы – повторные кровоизлияния в ее полость. Особенностями субдуральных гематом у детей является их склонность к распространению в межполушарную щель и над обеими гемисферами. При подозрении на субдуральную гематому необходимо срочно провести УС и/или КТ c последующей краниотомией (рис. 4).

5. Травматические внутримозговые кровоизлияния у детей встречаются намного реже, чем субарахноидальные, эпи- или субдуральные геморрагии. Мелкие кровоизлияния называются точечными или петехиальными. Геморрагии, объем которых превышает 5 мл, обычно относят к внутримозговым гематомам [22]. Возможны внутримозговые кровоизлияния по типу геморрагического пропитывания. Они располагаются в зонах ушиба головного мозга, чаще в кортикальных отделах, формируя достаточно обширные участки мозга, имбибированные кровью (геморрагические ушибы мозга). Основа диагностики – ЭхоЭГ, УС-скрининг, КТ/МРТ  (рис. 5).

6. Огнестрельные ранения оперируются лишь при возможности выживания пациента. Удаляются нежизнеспособные участки мозга, осколки и пули, а также отломки костей из раневой полости. Восстанавливается твердая мозговая оболочка.

7. Проникающие ранения наиболее часто локализуются в области медиального угла глазницы. Повреждающий объект может внедряться в полость черепа и вызывать обширные паренхиматозные повреждения, травмировать сосуды с развитием эпи-, субдуральных и внутримозговых гематом. Последние могут инфицироваться и привести к формированию внутричерепных абсцессов.

Кроме того, существуют особые симптомы травмы головы у детей. К ним относят:

1) молниеносный отек мозга или "церебральную гиперемию" (может развиваться после ЧМТ, даже легкой степени);

2) растущий перелом черепа (лептоменингеальная киста). Выпячивание мягкой мозговой оболочки через дефект в твердой (заполненное ликвором). Развивается после перелома костей черепа у детей младшего возраста;

3) при тяжелой ЧМТ у детей младшего возраста может возникать размягчение мозга. При этом сохраняются ствол мозга и диэнцефальная область;

4) преходящая слепота бывает в течение короткого времени (минуты и часы) и затем исчезает без последствий;

5) в 29–72% случаев после тяжелой ЧМТ развивается гидроцефалия [1];

6) у грудных детей часто возникают кефалогематомы, (поднадкостничное скопление крови). Вокруг рассасывающейся гематомы развивается периостальная реакция, которая может создавать впечатление о наличии вдавленного перелома;

7) судорожные припадки непосредственно после травмы у детей встречаются довольно часто. Также возможно развитие посттравматической эпилепсии. Ее вероятность увеличивается в случаях, когда у больного была посттравматическая амнезия длительностью более 24 ч, субдуральная гематома, вдавленный перелом костей черепа с повреждением твердой мозговой оболочки. Все эти факторы необходимо учитывать перед началом антиконвульсантной терапии.

Прогноз при ЧМТ зависит от локализации и степени тяжести поражения мозга, исходного уровня сознания, уровня внутричерепного давления и преморбидного состояния ребенка. Самая высокая смертность – при острых субдуральных гематомах (83%). В течение последующих 3 лет 90% выживших после ЧМТ восстанавливаются до исходного уровня либо до уровня умеренной инвалидизации [1].

 

 

Все дети с ЧМТ независимо от степени ее тяжести доставляются в приемное отделение стационара. После оценки состояния пациента определяют показания к госпитализации.

1. Показания для амбулаторного лечения:

а) дети категорий 0 и 1, у которых отсутствуют УС-признаки структурных внутричерепных изменений;

б) возможность наблюдения и ухода со стороны родственников;

в) быстрый доступ к медицинской помощи в случае необходимости;

г) отсутствуют подозрения на плохое отношение к ребенку в семье.

2. Показания для госпитализации в неврологическое отделение:

а) наличие критериев среднего риска;

б) 14–13 баллов по ШКГ;

в) отсутствие интроскопических признаков травматических внутричерепных повреждений;

г) дети с интроскопическими признаками резидуальных или нетравматических внутричерепных изменений;

д) неосложненный линейный перелом свода черепа.

Если состояние ребенка значительно улучшается в течение 24 ч, он может быть выписан домой для амбулаторного наблюдения и лечения. При отсутствии улучшения или ухудшении состояния ребенок должен продолжать стационарное лечение в условиях клинико-сонографического мониторинга. При необходимости показан повторный осмотр нейрохирурга, КТ или МРТ.

3. Показания для госпитализации в нейрохирургическое отделение:

а) интроскопические признаки травматических внутричерепных изменений;

б) наличие критериев высокого риска;

в) дети, перенесшие ранее нейрохирургические операции;

г) обширные раны скальпа.

Если ребенку с легкой ЧМТ невозможно провести КТ (МРТ), например при нетранспортабельности в связи с тяжестью экстракраниальных повреждений, а УС оказывается достаточно эффективной, особенности лечебной тактики могут определяться на основании данных нейросонографии. При поступлении пациента в непрофильную больницу целесообразно максимально быстро провести ребенку УС, привлекая мобильную группу, оснащенную переносным нейроскопом [18].

Основное значение при лечении среднетяжелой ЧМТ имеет психоэмоциональный покой. В течение 7–8 дней детям показан постельный режим. Рекомендуется симптоматическая терапия (десенсибилизирующие, мочегонные, ноотропные препараты). Противосудорожная терапия проводится только при наличии припадков в анамнезе или отягощенном фоне. При ушибах мозга средней степени тяжести постельный режим продлевается до 10–14 дней и проводится симптоматическая терапия, описанная выше.

В случаях СГМ и при наличии хороших бытовых условий, по мнению ряда авторов, дети могут находиться дома [20].

Консервативное лечение тяжелой ЧМТ является сложной задачей нейрохирургии, неврологии и в основном нейрореаниматологии. Лечебные мероприятия могут быть условно разделены на два этапа: догоспитальный и госпитальный. Основными задачами догоспитального этапа являются: а) раннее выявление и коррекция повреждений, угрожающих жизни ребенка; б) реанимация пациента и стабилизация его жизненно важных функций; в) выявление потенциально опасных сопутствующих повреждений; г) разделение повреждений в порядке их приоритета; д) подготовка пациента к транспортировке и транспортировка в специализированный стационар.

При тяжелых механических повреждениях (например, падениях с высоты, дорожно-транспортных происшествиях и др.) ребенка сразу после поступления в приемное отделение больницы осматривает бригада врачей, включающая нейрохирурга, реаниматолога, общего хирурга и травматолога. Нередко возникает необходимость в привлечении и других специалистов (например, челюстно-лицевых или пластических хирургов).

Если в результате комплексного обследования ребенка не обнаружено травматических изменений, требующих хирургического лечения, а состояние ребенка тяжелое, ведущая роль в определении тактики консервативного лечения принадлежит реаниматологу. В этих случаях нейрохирург чаще всего осуществляет лишь динамическое наблюдение за ребенком с целью раннего выявления возможных осложнений и своевременного применения хирургических методов лечения.

Основными лечебными мероприятиями терапии тяжелой ЧМТ являются: а) профилактика и коррекция нарушений системной гемодинамики; б) профилактика и лечение внутричерепной гипертензии (неконтролируемая внутричерепная гипертензия является показанием для декомпрессивной трепанации); в) противосудорожная терапия. Судорожный синдром у детей с ЧМТ требует исключения компрессии мозга, назначения противосудорожной терапии и усиления дегидратации. Судороги, развившиеся в течение 1-й недели после ЧМТ, редко в дальнейшем приводят к эпилепсии, однако они могут вызвать дополнительные ишемические повреждения мозга. По этой причине в случаях возникновения припадка с целью предотвращения повторения судорог проводится противосудорожная терапия. Возможно субклиническое течение эпилептических припадков, не сопровождающееся видимыми двигательными феноменами, но приводящее к нарастанию внутричерепного давления. По этой причине полезен ЭЭГ-мониторинг коматозных больных. При переломах основания черепа, открытых переломах свода черепа и воспалительных осложнениях проводится антибиотикотерапия. Для профилактики вторичных повреждений мозга проводится терапия антигипоксантами и сосудистыми препаратами. При тяжелых ЧМТ также осуществляется парентеральное и зондовое питание.

Большое значение среди методов ранней реабилитации имеют массаж, лечебная физкультура, а при патологических установках конечностей – использование лечебных ортопедических укладок.

 

 

Таким образом, ЧМТ у детей имеет свои клинические, организационные и лечебные особенности. Однако первостепенной задачей следует считать решение организационных проблем, которые позволят улучшить раннюю диагностику. Это широкое внедрение УС, оснащение стационаров современной диагностической аппаратурой, госпитализация детей в многопрофильные стационары, имеющие специалистов разного профиля (нейрохирургического, травматологического и др.). Решение вопросов организации позволит:

• повысить эффективность диагностики ЧМТ, а соответственно, и ее лечения;

• снизить летальность;

• уменьшить количество резидуальных изменений;

• сократить показатели инвалидизации;

• минимизировать экономические потери.

Следовательно, это задача государственной важности, которую наиболее эффективно можно решить путем внедрения "педиатрической модели" в организацию нейротравматологической службы.

 

 

1. Гескилл С., Мерлин А. Детская неврология и нейрохирургия. М.: АОЗТ "Антидор", 1996.

2. Артарян А.А. Черепно-мозговая травма у детей. Нейротравматология. Под. ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. М., 1994; 209–14.

3. Артарян А.А., Лихтерман Л.Б., Банин А.В., Бродский Ю.С. Клиническая классификация черепно-мозговой травмы у детей. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство. Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. Т.1. М.: Антидор, 1998; 69–76.

4. Земская А.Г., Берснев В.П., Яцук С.Л. Особенности клинических проявлений внутричерепной травмы и интранатальной патологии у детей. Травма нервной системы у детей. СПб., 1999; 88–96.

5. Руководство по детской неврологии. Под ред. В.И.Гузевой СПб.: СПбГПМА, 1998; 401–17.

6. Hahn YS, McLone DG. Risk factors in the outcome of children with minor head injury. Pediatr Neurosurg 1993; 19: 135–42.

7. Homer CJ, Kleinman L. American Academy of Pediatrics Technical Report: Minor head injury in children. Pediatrics 1999; 104 (6): 78.

8. Livingston DH, Loder PA, Koziol J et al. The use of CT scanning to triage patients requiring admission following minimal head injury. J Trauma 1991; 31: 483.

9. Savitsky EA, Votey SR. Current controversies – in the management of minor pediatric head injuries. Am J Emerg Med 2000; 18 (1): 96101.

10. Hsiang JNK, Yeung T, Yu ALM et al. High-risk mild head injury. J Neurosurg 1997; 87: 234–8.

11. Hugenholtz H, Izukawa D, Shear P et al. Vomiting in children following head injury. Childs Nerv Syst 1987; 3: 266–70.

12. Иова А.С., Артарян А.А., Бродский Ю.С., Гармашов Ю.А. Родовая травма головы. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство. М.: Антидор, 2001; 560–602.

13. Иова А.С. Минимально инвазивные методы диагностики и хирургического лечения заболеваний головного мозга у детей. Автореф. дис.… докт. мед. наук. СПб., 1996.

14. Иова А.С., Лихтерман Л.Б., Гармашов Ю.А. Ультразвуковые методы диагностики черепно-мозговой травмы. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство. Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. М., 1998; 395–406.

15. Иова А.С., Гармашов Ю.А., Андрущенко Н.В., Паутницкая Т.С. Ультрасонография в нейропедиатрии (новые возможности и перспективы). Ультрасонографический атлас. СПб.: Петровский и Ко, 1997.

16. Иова А.С., Гармашов Ю.А., Крутелев Н.А., Гармашов А.Ю. Педиатрическая модель оказания медицинской помощи – новый подход к решению основных проблем детской нейротравматологии (лекция). Материалы I Всерос. конф. "Травма центральной нервной системы у детей", 1997; 5–6.

17. Иова А.С., Гармашов Ю.А., Щугарева Л.М., Паутницкая Т.С. Особенности нейромониторинга при коматозных состояниях у детей (шкала комы Глазго–С.-Петербург и ее возрастные модификации). Лучевая диагностика на рубеже столетий. Материалы Международной конференции. Санкт-Петербург, 1999; 45–8.

18. Иова А.С., Гармашов Ю.А., Скоромец А.П. и др. Метод совершенствования медицинской помощи детям с легкой черепно-мозговой травмой. Методические рекомендации. СПб., 2008; 4–12.

19. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство. Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. М.: Антидор, 1998.

20. Pediatric Neurosurgery. W.R.Cheek (ed). W.B.Saunders Company, 1994.

21. Банин А.В. Черепно-мозговая травма средней и тяжелой степени у детей: клиника, диагностика, лечение, исходы. Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 1993.

22. Нейротравматология. Справочник. Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. М.: Вазар-Ферро, 1994.

 

По материалам открытой печати (Педиатрия №2, 2008).

 

Л.Б.Лихтерман, А.С.Иова, Ю.А.Гармашов, В.Н.Васильев
НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН РФ, Москва; Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург