Логин   Пароль      Забыли пароль?   Регистрация
       
Поделиться:

Новости

Методы трепанации в хирургии тяжелой черепно-мозговой травмы

20 июня 2013 - Sklifosovsky

Общепринятой тактикой лечения острых травматических внутричерепных гематом и очагов ушиба мозга является их ранняя диагностика и удаление до развития дислокации мозга и необратимых изменений в стволовых структурах мозга. Условиями для ревизии внутричерепных образований и радикального удаления всех очагов повреждения мозга являются: правильное расположение трепанационного окна по отношению к травматическому очагу и достаточная величина трепанационного отверстия. На выбор хирургом тактики и метода лечения (способа трепанации) влияет большое число факторов: вид, объем, локализация внутричерепного травматического очага, наличие многооскольчатых переломов костей свода черепа, выраженность проявлений вторичных факторов повреждения мозга (отек, ишемия). Также немаловажное значение имеют оснащение стационара диагностическим оборудованием, традиции отделения и личный опыт хирурга.

Трепанациябывает резекционной, после которой в черепе остается отверстие, и костно-пластическая (КПТЧ), когда выпиленный костный лоскут укладывают на место, прикрывая им трепанационное окно. Если по каким-либо причинам костный лоскут сохранить невозможно (например, наличие вдавленного перелома в месте предполагаемой трепанации), то трепанационное отверстие закрывают инородным материалом (акриловыми пластмассами, медицинским цементом, металлической пластиной и др.). Такая трепанация называется аллопластической. Таким образом, при пластических операциях костный дефект в черепе закрыт. Отдельно выделяют декомпрессивную трепанацию черепа (ДТЧ), предложенную еще в 1905 г. Н.Cushing, целью которой является создание дополнительного резервного внутричерепного пространства при нарастающем отеке и пролабировании мозга или при большой вероятности развития этих процессов после удаления травматического очага [1]. ДТЧ выполняют путем удаления фрагмента костей свода черепа, рассечения, а затем пластики твердой мозговой оболочки (ТМО). Резекционную трепанацию выполняют путем резекции кусачками или выпиливания костного лоскута из фрезевых отверстий пилой Джили и удалением его.

Различают одно- и двусторонние трепанации черепа.
В зависимости от локализации травматического очага при планировании хирургического доступа выделяют трепанации:
• в лобной области (односторонние фронтальные, бифронтальные) – для доступа к лобным долям и образованиям передней черепной ямки;
• в височной области (темпоральные) – чаще всего производятся при черепно-мозговой травме (ЧМТ), для доступа к образованиям средней черепной ямки;
• в лобно-височной области (фронтолатеральные, птериональные) – для одновременного доступа к образованиям передней и средней черепных ямок;
• в лобно-височно-теменной области – используются при обширных очагах ушиба и размозжения мозга, для ревизии полюсно-базальных отделов лобной и височной долей; при необходимости из такого доступа можно выполнить декомпрессивную трепанацию;
• в теменной области;
• в затылочной области;
трепанация задней черепной ямки – для доступа к субтенториальным очагам повреждения (медианная и парамедианная субокципитальные трепанации) [2, 3].

Преимуществами КПТЧ являются: возможность сохранить собственную костную ткань для закрытия трепанационного дефекта, избежать в дальнейшем повторных краниопластических операций и развития «синдрома трепанированных». При применении КПТЧ отсутствует влияние внешнего атмосферного давления на вещество мозга, что приводит к более быстрому восстановлению мозгового кровообращения в ишемизированных тканях в послеоперационном периоде.
Проводимая в ходе операции одномоментная пластика костного дефекта значительно сокращает сроки временной нетрудоспособности и повышает качество жизни пациентов.

Техника выполнения КПТЧ.


Положение больного на операционном столе зависит от локализации внутричерепного очага повреждения. Как правило, трепанацию в лобной, височной и теменной областях производят в положении больного на спине; при трепанации в затылочной области или в области задней черепной ямки – на боку, животе или сидя. При положении на спине необходимо следить, чтобы голова больного была приподнята по отношению к туловищу на 10–15° и повернута от вертикальной линии в зависимости от задач хирургического доступа. Низкое положение головы затрудняет венозный отток из полости черепа, что может привести к повышению внутричерепного давления (ВЧД).
Линия кожного разреза должна быть сформирована с учетом формы, размера и локализации костного лоскута, а также в зависимости от хода основных сосудисто-нервных стволов кожных покровов. Для проецирования топографии долей, борозд и извилин головного мозга можно использовать различные схемы (Kronlein, Taylor-Haughton). Кровотечение из поврежденных кожных сосудов останавливают наложением кровоостанавливающих зажимов или с помощью специальных кожных клипс. КПТЧ можно выполнить путем выкраивания свободного костного лоскута, надкостнично-костного лоскута или костного лоскута на питающей мышечно-надкостничной ножке.
ТМО вскрывают дугообразным разрезом по периметру костного окна, отступив от него на 0,5–0,7 см. Разрез ТМО следует начинать в бессосудистой зоне. Коагуляцию кровоточащих сосудов ТМО проводят до ее вскрытия, так как после ее рассечения оболочка сморщивается, деформируется, что препятствует в дальнейшем ее герметичному зашиванию.
После проведения основного этапа операции (удаление гематомы, очагов ушиба и размозжения мозга) ТМО следует зашить герметично с целью профилактики послеоперационной раневой ликвореи, подкожных гигром и др. Для предупреждения образования послеоперационных эпидуральных гематом ТМО подшивают и подтягивают к надкостнице по периметру костного дефекта, а также в его центре.
С целью создания нормальных анатомических соотношений в ране при выполнении костно-пластической трепанации важным является этап фиксации костного лоскута. Костный лоскут необходимо фиксировать с помощью надкостничных или костных швов лавсаном, проволокой или абсорбирующимся шовным материалом (у детей), а также титановыми или пластиковыми краниофиксами. Следует помнить, что слабая фиксация костного лоскута может привести в послеоперационном периоде к его миграции, деформации черепа и как следствие к повторной операции.

Отек и ишемия головного мозга, приводящие к снижению церебрального перфузионного давления (ЦПД) и развитию внутричерепной гипертензии (ВГ), являются основными патофизиологическими процессами, ведущими к неблагоприятному исходу. Целью ДТЧ является увеличение внутричерепного объема, благодаря чему происходит снижение ВЧД, увеличивается уровень напряжения кислорода в мозговой ткани (РtiО2) и улучшается функциональное состояние мозга. Однако на практике не всегда удается прогнозировать развитие послеоперационного отека или эволюцию очагов ушиба мозга.

ДТЧ выполняется, как правило, в условиях нарастающего отека головного мозга, и она должна быть выполнена так, чтобы нивелировать условия ущемления мозга. Это достигается путем удаления костного лоскута, рассечения ТМО и выполнения ее свободной пластики.
Довольно часто встречаются неправильные определения трепанаций черепа, противоречащие смыслу оперативного вмешательства (например, «костно-пластическая декомпрессивная трепанация» или «костно-пластическая трепанация с отсроченной фиксацией костного лоскута»). Это дезориентирует нейрохирурга относительно правильной техники выполнения того или иного способа трепанации. Вместо истинной ДТЧ может быть выполнена пластическая трепанация, которая клинически желаемого декомпрессивного эффекта не дает, а в ряде случаев может и ухудшить состояние больного.
Иногда при выполнении ДТЧ хирурги не удаляют костный лоскут, а оставляют его в области операции, не фиксируя к краям дефекта и формируя так называемый вентиль или костный клапан. По замыслу авторов, после ликвидации отека мозга костный лоскут встает на место, закрывая тем самым окно в черепе. Но поскольку ДТЧ выполняется для снижения ВЧД, сохранение препятствий (кость, ТМО) противоречит цели операции и снижает ее эффективность. Подобные операции порочны.

Для предотвращения дислокации костного лоскута при выполнении костно-пластической трепанации черепа необходима его прочная фиксация к костям черепа. Предпочтительно применять фиксацию металлическими краниофиксами или пластинами.
Резекционная трепанация черепа не тождественна декомпрессивной. Если при резекционной трепанации черепа не рассекают ТМО, то декомпрессивного эффекта не будет. Декомпрессивная трепанация черепа невозможна без рассечения ТМО.
В зависимости от локализации трепанационного окна выделяют следующие виды ДТЧ:
• в височной области (темпоральная и битемпоральная);
• в лобной области (фронтальная и бифронтальная);
• в лобно-височной области (одно- и двусторонняя);
• в затылочной области (окципитальная).
ДТЧ может быть одно- и двусторонней. Отдельно выделяют краниоэктомию, гемикраниоэктомию и циркулярную краниотомию. При краниоэктомии резецируют обе гемисферы черепа так, что остается только полоска костной ткани над верхним сагиттальным синусом. Под гемикраниоэктомией подразумевают операцию, при которой резецируют практически всю гемисферу черепа с одной стороны. Циркулярную краниотомию производят путем выкусывания «дорожки» по наибольшему периметру черепа таким образом, что верхняя часть черепа становится подвижной по отношению к нижней. В настоящее время краниоэктомию, гемикраниоэктомию и циркулярную краниотомию практически не применяют ввиду их большой травматичности. Наиболее часто применяется подвисочная ДТЧ.

Правила выполнения ДТЧ


При выполнении ДТЧ необходимо выполнять ряд требований, отступление от которых снижает эффективность операции и приводит к осложнениям. Обязательным условием выполнения ДТЧ является большой размер костного дефекта. Размеры трепанационного окна не должны препятствовать свободному пролабированию мозга, пока сохраняется послеоперационный отек. Небольшой по размеру трепанационный дефект приводит к ущемлению в нем мозгового вещества, компрессии вен, ишемии и инфаркта ущемленного участка и как следствие к увеличению отека мозга. Кроме того, создаются условия для дополнительной травмы поврежденного мозга. Размер трепанационного окна оказывает значительное влияние на исход хирургического лечения. Так, у пациентов с размерами дефекта 12х15 см послеоперационная летальность на 20% ниже и на 15% больше хороших функциональных исходов, чем у больных с размером трепанационного окна 6х8 см [4].
Трепанационное окно накладывается ближе к месту крепления мозжечкового намета, так как декомпрессия, проведенная на уровне предполагаемого вклинения, способна предотвратить или максимально уменьшить эффект дислокации ствола мозга на уровне его ножек, кроме того, облегчается ревизия базальных отделов лобной и височной долей. Таким образом, трепанационное окно накладывают как можно ниже в височной области, с резекцией чешуи височной кости и большого крыла клиновидной кости на участке от наружного слухового прохода до лобно-скулового шва. Резекция бортика височной кости является обязательной при выполнении декомпрессивной трепанации.
При хирургии острых внутричерепных гематомах или очагов ушиба и размозжения мозга декомпрессивный эффект операции в значительной мере зависит от локализации трепанации и ДТЧ может не дать желаемого эффекта, если из-за неточности диагностики она произведена вдали от травматического очага. При планировании размеров и локализации трепанационного дефекта необходимо учитывать данные компьютерной томографии (КТ) головного мозга. Правильно наложенное трепанационное окно позволяет произвести радикальное удаление очага повреждения и ревизию подоболочечного пространства.
Еще одним важным моментом при выполнении ДТЧ является правильное вскрытие ТМО. Она должна быть рассечена широким разрезом по всему периметру трепанационного дефекта с основанием, обращенным к основанию черепа так, чтобы сохранить питающие артериальные сосуды (a. meningea media).
Другие варианты разреза ТМО – крестообразный или Н-образный применять нецелесообразно, так как при таком разрезе площадь трепанационного окна уменьшается приблизительно на 1/3 (рис. 4, 5). Наиболее целесообразным представляется дугообразное вскрытие ТМО, при котором достигается наибольшая площадь декомпрессии [3].

Sкруга=pr2, Sквадрата=A2.

Например, при D=6 см Sкруга=28 см2, Sквадрата=18 см2;

еS=Sкруга–Sквадрата=10 см2=36%.

Типичной ошибкой при вскрытии ТМО во время ДТЧ является проведение разреза непосредственно по краю костного дефекта. В этом случае костный край трепанационного окна остается не прикрытым мягкими тканями, что создает условия для большей травмы вещества мозга при его интраоперационном отеке. Во избежание этих нежелательных осложнений ТМО следует вскрывать по периметру костного окна, отступив от него на 0,5–0,7 см. Кроме того, остающийся край ТМО можно использовать для подшивания к нему трансплантата при проведении свободной пластики ТМО (рис. 6).
После удаления гематомы, очагов ушиба и размозжения мозга как обязательный этап при ДТЧ должна применяться свободная пластика ТМО. Ее выполняют для создания достаточного объема при протрузии вещества головного мозга при условии надежного разобщения мозга и мягких тканей с целью предотвращения последующего спаечного процесса между головным мозгом и мягкими покровными тканями черепа.
Дефект в ТМО, как правило, замещают пластическим материалом. Наилучший результат дает применение протезов ТМО из современных синтетических материалов (например, политетрафторэтилен) или на основе обработанного коллагена. Применять в качестве пластических материалов мышцу, фасцию бедра, апоневроз, лиофилизированную трупную оболочку или вообще отказываться от выполнения пластики ТМО не следует, так как это способствует сращению мозга с аутотканями. Площадь протеза ТМО должна быть настолько большой, чтобы предотвратить контакт мозга с апоневрозом и образование мозговых рубцов. Это очень важно для профилактики возникновения эпилептических припадков в послеоперационном периоде и облегчает проведение последующей пластики дефекта черепа при реабилитации пострадавших.
После проведения свободной пластики ТМО височную мышцу и апоневроз подшивают одиночными узловыми швами по периметру костного дефекта. Апоневроз следует ушивать особенно тщательно, потому что именно он будет удерживать рану после снятия кожных швов при сохраняющемся пролабировании мозга в послеоперационном периоде.
Следствием и главным недостатком ДТЧ являются дефекты черепа, приводящие к формированию грубого оболочечно-мозгового рубца, травматической эпилепсии и энцефалопатии, нарушению крово- и ликворообращения. Кроме того, в условиях отека, при значительном пролабировании вещества мозга в трепанационный дефект, имеется риск расхождения краев послеоперационной раны с формированием раневой ликвореи, пролапса мозга и последующим развитием гнойно-воспалительных осложнений. В позднем послеоперационном периоде костный дефект, приводящий к деформации черепа, вызывает у пациентов психологический дискомфорт, а также повышается риск повторной травмы мозга.

Выбор метода трепанации черепа


Отношение к декомпрессивной и костно-пластической трепанации черепа менялось с течением времени и появлением новых технологий в диагностике и лечении тяжелой ЧМТ.
До применения современных способов нейровизуализации, при хирургическом лечении пострадавших с ЧМТ в подавляющем большинстве случаев отдавали предпочтение ДТЧ, считая ее необходимым компонентом операции при удалении внутричерепной гематомы. ДТЧ часто выполняли с профилактической целью – увеличить объем полости черепа в случае возможного прогрессирования отека мозга в послеоперационном периоде.
По мере накопления клинического опыта было отмечено, что в группах больных с КПТЧ и ДТЧ результаты хирургического лечения практически не отличаются между собой, а способ краниотомии существенного влияния на исход не оказывает.
С введением в практику КТ, магнитно-резонансной томографии (МРТ) и способов измерения ВЧД показания к применению ДТЧ значительно сузились.
Чаще всего вопрос выбора метода трепанации черепа встает перед хирургом при лечении пострадавших, находящихся в коматозном состоянии с повреждениями большого объема. К сожалению, на практике приходится сталкиваться с недостаточным оснащением стационаров современной диагностической аппаратурой, отсутствием возможностей для проведения мультимодального нейромониторинга. Тогда приходится ориентироваться на данные клинико-неврологического осмотра и КТ головного мозга, а в ряде случаев – только на клиническую картину пострадавших.

Показания к проведению костно-пластической и декомпрессивной трепанации черепа


До 80-х годов XX века при оперативном лечении больных с тяжелой ЧМТ в подавляющем большинстве случаев применялась ДТЧ. Как правило, ДТЧ выполняли с профилактической целью – увеличить объем полости черепа в случае возможного прогрессирования отека головного мозга в послеоперационном периоде, хотя отек развивался не во всех случаях. С течением времени постепенно наметилась тенденция применять тот или иной метод трепанации черепа в зависимости от интраоперационного состояния вещества мозга. Было отмечено, что проведение костно-пластической трепанации черепа в остром периоде ЧМТ позволяет значительно сократить сроки временной нетрудоспособности, а отдаленные результаты хирургического лечения пациентов в значительной степени определяются тяжестью ЧМТ, объемом оперативного вмешательства и в меньшей степени зависят от способа трепанации.
В настоящее время оптимальным способом трепанации черепа считается костно-пластическая. Сторонники костно-пластической трепанации советуют применять ее даже больным в тяжелом состоянии независимо от вида очага повреждения.
Костно-пластическая трепанация, как правило, применяется при одиночных внутричерепных гематомах конвекситального расположения и малого объема, когда исключается возможность развития острого отека вещества головного мозга в послеоперационном периоде. Критерием выбора служит компенсированное состояние больных: сохранность сознания, стабильные показатели сердечно-сосудистой и дыхательной систем, начальные стадии развития дислокационного синдрома.
ДТЧ производят при интраоперационном пролабировании вещества мозга, его нарастающем отеке и дислокации, при большой вероятности развития этих процессов после удаления больших (более 100 см3) травматических субдуральных и внутримозговых гематом, при наличии массивных участков ушиба и размозжения мозга и особенно при их сочетаниях – патологии, провоцирующей бурное развитие отека мозга с последующей дислокацией и сдавлением его ствола. Также рекомендуется применять декомпрессивную трепанацию при обширных очагах размозжения вещества мозга с наличием масс-эффекта, располагающихся в полюсах лобной и височной долей. Одним из решающих факторов при выборе декомпрессивной трепанации является наличие в клинической картине дыхательных и гемодинамических расстройств, что является признаками поздних стадий дислокационного синдрома – мезенцефальной и стадии моста.
Проведение ДТЧ можно считать обоснованным при стойком повышении ВЧД до уровня 35–40 мм рт. ст. на срок от 30 мин до 48 ч, рефрактерном к консервативной терапии.
Нецелесообразно проведение ДТЧ при первичном поражении ствола головного мозга [4–7].
С целью определения оптимального метода трепанации черепа при тяжелой ЧМТ в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского проведено проспективное рандомизированное исследование 73 пациентов, которым проводили хирургическое лечение по поводу ЧМТ. Проведено сравнение группы пациентов, которым выполняли ДТЧ или КПТЧ. Группы сравнивали по полу, возрасту, времени от момента травмы до операции, уровню сознания перед операцией, объему очага повреждения, величине латеральной дислокации, степени аксиальной дислокации. Достоверных различий по этим параметрам нами не выявлено (p>0,05). Условия включения пострадавших в исследование были выработаны на основании ретроспективного анализа результатов хирургического лечения 1082 пострадавших с ЧМТ. Также провели оценку результатов мониторинга ВЧД во время операции и в послеоперационном периоде.
Выделены факторы риска, оказывавшие влияние на исход хирургического лечения пострадавших в группах: клинические – возраст пациентов, степень бодрствовния перед операцией и данные нейровизуализации – объем повреждения, величина латеральной и степень аксиальной дислокации, величина 2-го вентрикулокраниального коэффициента (ВКК-2).
Анализируя динамику изменений ВЧД в течение оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде пострадавших, которым проводили удаление травматического внутричерепного очага, мы выделили 3 типа изменений давления.
При первом типе отмечали значительное снижение ВЧД во время операции независимо от исходного уровня. Максимальное снижение ВЧД до нормального уровня было на этапе удаления гематомы. К концу операции ВЧД не превышало критического уровня (20 мм рт. ст.). У всех пострадавших в последующие сутки происходил его небольшой подъем, но ко 2-м суткам уровень ВЧД несколько снижался и не превышал нормального значения.
Для 2-го типа было характерно снижение ВЧД до нормального уровня в конце операции и значительная тенденция к увеличению в первые 2 сут после оперативного вмешательства.
При 3-м типе максимальное снижение ВЧД отмечено на этапе удаления гематомы, но к концу операции уровень ВЧД значительно превышал нормальные значения и сохранялся высоким в последующее время.
Проведенное исследование показало отсутствие достоверной разницы в исходах хирургического лечения у пострадавших с КПТЧ и ДТЧ, проспективно отобранных в группы по заданным параметрам. Еще раз подчеркиваем, что наше исследование проведено для пострадавших, интраоперационное состояние мозга которых позволяло выполнить КПТЧ. Нами не получено убедительных данных о неодинаковом воздействии внечерепных и внутричерепных факторов в исследуемых группах [8, 9].
Проведенные исследования позволили нам дать рекомендации по выполнению ДТЧ:
1. Неуправляемая методами интенсивной терапии ВГ в совокупности с клинической картиной пострадавшего и данными КТ головного мозга (уровень ВЧД в послеоперационном периоде более 40 мм рт. ст., поздние стадии развития дислокационного синдрома с нарушением витальных функций, диффузный отек головного мозга с признаками грубой аксиальной дислокации).
2. Интраоперационные проявления отека и набухания головного мозга.
3. Наличие множественных внутричерепных повреждений (сочетания субдуральных, внутримозговых гематом и очагов ушиба мозга) с одновременным уменьшением величины ВКК-2, по данным КТ головного мозга, менее 8% у больных молодого возраста (до 50 лет).
4. II или III тип динамики ВЧД.

Литература


1. Cushing H. Subtemporal decompressive operation for the intracranial complications associated with bursting fractures of the skull. Ann Surg 1908; 47.
2. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000.
3. Лебедев В.В., Крылов В.В., Ткачев В.В. Декомпрессивная трепанация черепа. Нейрохирургия. 1998; 2: 38–43.
4. Jiang JY, Xu W, Li WP. Efficacy of standard trauma craniotomy for refractory intracranial hypertension with severe traumatic brain injury: a multicenter, prospective, randomized controlled study. J Neurotrauma 2005; 22: 623–8.
5. Guerra WK, Gaab MR, Dietz H et. al. Surgical decompression for traumatic brain swelling: indications and results. J Neurosurg 1999; 90: 187–96.
6. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgions, Joint Sections on Neurotrauma and Critical Care. J Neurotrauma 2000; 17: 451–627.
7. Polin RS, Shaffrey ME, Bogaev CA et al. Decompressive bifrontal craniectomy in the treatment of severe refractory posttraumatic cerebral edema. Neurosurgery 1997; 41: 84–92; discussion 92–94.
8. Крылов В.В., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В. Внутричерепное давление при повреждениях головного мозга. Нейрохирургия. 2007; 4: 12–9.
9. Пурас Ю.В., Талыпов А.Э., Крылов В.В. Критерии выбора способов трепанации черепа у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. Мед. катастроф. 2008; 1: 32–8.

Журнал Хирургия №1. 2009 год.

Похожие статьи:

СтатьиПатофизиология головной боли у пациентов в восстановительном и отдаленном периодах легкой черепно-мозговой травмы

СтатьиЛегкая травма головного мозга

НовостиОсобенности черепно-мозговой травмы у детей

СтатьиЭлектрофизиологические исследования зрительного нерва у пациентов в различные сроки после черепно–мозговой травмы

СтатьиСелективная невротомия в лечении фокального спастического синдрома.

Рейтинг: 0 Голосов: 0 9325 просмотров
Комментарии (0)

Нет комментариев. Ваш будет первым!

Добавить комментарий