Логин   Пароль      Забыли пароль?   Регистрация
       
Поделиться:

Статьи

Психологическая реабилитация больных с последствиями инсульта в условиях восстановительного лечения: этапы и методы

11 июня 2017 - Администратор
article1213.jpg
Инсульт оказывает негативное психосоциальное воздействие на больного, резко изменяя стиль жизни и нормальный контроль над окружающей средой [11, 14,16,17].
 
После перенесенного мозгового инсульта 75-80 % из выживших больных полностью утрачивают работоспособность и лишь 13 % остаются на прежней работе. Тяжесть последствий заболеваний нервной системы показала необходимость длительного целенаправленного восстановления нарушенных функций, при невозможности полноценного восстановления – приспособление к дефекту и обеспечение максимально возможного уровня социальной и психологической адаптации больных.
 
Лечение и реабилитация инсульта является сложной общебиологической и психосоциальной проблемой, решение которой предполагает наличие биопсихосоциального подхода [2,5,8,9,10].
 
Комплексность, поэтапность, непрерывность и индивидуализация лечебных воздействий являются главными условиями полноценной реабилитации и включают в себя биологические методы воздействия (лекарственную терапию, лечебную физкультуру, механотерапию, физиотерапию, эрготерапию) и психосоциальные методы воздействия(трудотерапию, терапию занятости, и психологическую помощь ) (Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г.,2004;)[6]
 
Факторами затрудняющими реабилитацию после инсульта, наряду с соматическими заболеваниями и осложнениями являются, когнитивные нарушения, эмоциональные расстройства, патологические реакции личности на болезнь [1,13,14,4,18], что делает актуальным изучение психологического аспекта реабилитации; организацию обоснованной психологической помощи и создание программ психологической реабилитации  Теоретические обоснования программ реабилитации больных после инсульта в отечественной литературе носят преимущественно общебиологический (клинический)характер; психосоциальный аспект проблемы представлен недостаточно [15].
 
В литературе доминирует синдромоцентрированный подход к лечению больных после инсульта и ориентирован, преимущественно на биологические (физические) методы лечения [12].
 
Теоретико-методологические обоснования психологического аспекта реабилитации больных после инсульта в литературе представлено недостаточно, не существует единой модели восстановления личности (самоотношения, ценностных ориентаций, установок личности, эмоциональной сферы) больного после инсульта, что делает исследования в этом направление актуальным.
 
Исследование психологических особенностей больных после инсульта позволяет выявить степень когнитивных нарушений  и ресурсы  восстановления нарушенных функций;.выявить эмоциональные и личностные проблемы, препятствующие адаптации; выявить возможные психотерапевтические мишени воздействий для формирования программ психологической помощи;
 
На основании анализа литературы по проблемам реабилитации больных после инсульта и экспериментально-психологического исследования (исследовано 1200 больных после инсульта в процессе реабилитации в стационарном центре городской больницы №40 Санкт-Петербурга) нами разработана концепция психологической реабилитации. Концепция психологической реабилитации включает принципы, модель, этапы психологической реабилитации больных после инсульта.
 
Психологическая реабилитация определяется нами, как система многокомпонентных психологических воздействий, направленных с одной стороны на больного, с целью достижения психологической адаптации больного после инсульта; с другой стороны направленных на микросоциум больного, с целью создания психотерапевтической среды в  его окружении.
 
Психологическая реабилитация, как система психологических воздействий на больного на разных этапах реабилитации направлена на формирование у больного психологических установок реабилитации: приверженности к лечению, сотрудничества с персоналом, активности в лечении, установок здорового образа жизни; целью которых является достижение психологической адаптации больного после инсульта к условиям жизни.
 
Концепция психологической реабилитации больных с последствиями инсульта представляет собой согласованную систему психологических личностно-ориентированных воздействий на больного(программ психологической помощи), ориентированных на коррекцию проблем адаптации больных  на каждом этапе психологической реабилитации в системе биопсихосоциального подхода.
 
Наряду с психологической помощью больному в процессе психологической реабилитации  необходима психологическая поддержка микросоциума, гуманистически ориентированной реабилитационной среды  (родственников, медперсонала и сообщества больных), которая составляет терапию средой(milieu therapy).
 
Программа психологической реабилитации включает помощь больному, находящемуся на определенном этапе психологической реабилитации, и помощь в организации психотерапевтической среды больного (работа с родственниками, с медперсоналом, с сообществом больных).
 
Принципы концепции психологической реабилитации образуют научно-методическое обеспечение построения программ психологического воздействия.
 
Принципы психологической реабилитации:
 
1. Ведущая роль личности в построение программ психологической помощи в  реабилитации: выявление проблем личности на каждом этапе реабилитации, и их коррекция.
 
2. Поэтапность психологической реабилитации. Этапы психологической реабилитации отражают динамику изменений системы отношений личности больного (к самому себе, к заболеванию и лечению, к микро- и макросоциуму) после перенесенного заболевания. На каждом этапе происходит приспособительная изменчивость системы отношений личности: самопринятие и самопомощь; формирование приверженности к лечению, и сотрудничество с персоналом; принятие новой социальной роли, принятие нового смысла жизни.
 
3. Информирование(осведомленность) больного о необходимости выполнения психологических условий реабилитации, способствующих эффективному лечению: приверженность к лечению( комплайентность); сотрудничество с персоналом; активность в самостоятельных занятиях; формирование установок здорового образа жизни; и готовность больного к выполнению психологических условий реабилитации.
 
4. Ориентирование больного на формирование установок здорового образа жизни, как условие психологической профилактики повторного инсульта.
 
5. Индивидуальность – учет индивидуальных особенностей больного (соматических, двигательных, когнитивных, эмоциональных, личностных) при построение индивидуальной программы психологической реабилитации.
 
6. Разноуровневость воздействий, одновременно на разных уровнях психической регуляции: биологической (психофизиологической), внутриличностной и межличностной.
 
7. Непрерывность психологических воздействий на разных этапах психологической реабилитации(на стационарном и амбулаторном этапе).
 
8. Осведомленность и заинтересованность больного в выполнение назначений и реабилитационных рекомендаций специалистов после выписки из стационара, в домашних условиях, как фактор непрерывности выполнения реабилитационных режимов нервно-психической и физической нагрузки, направленной на закрепление результатов лечения и профилактику повторного инсульта.
 
9. Ориентация родственников больного на создание щадящей, гуманистической среды в домашних условиях.
 
Этапы медицинской реабилитации выделяются на основании биологически обусловленных возможностей организма больного к восстановлению (нейропластичность) и к перестройке нарушенных функций [2,3,9,14]. Этапы разделяются на временные периоды, в зависимости от возможностей организма к восстановлению нарушенных функций.
 
Наибольшие возможности мозга  к восстановлению в острейший  период-в период терапевтического окна (до 4-6 часов от начала заболевания) [15]. Наиболее ранние медицинские вмешательства в остром периоде способствуют профилактике тяжелых осложнений после  инсульта.
 
В восстановительном лечении выделяют ранний реабилитационный период (от 2-х до 6-ти месяцев после инсульта), поздний реабилитационный период (от 6 до 12 месяцев) и резидуальный период после инсульта (более 12 месяцев), когда возможности восстановления значительно снижены [9]. Ведущим критерием эффективности реабилитации является достижение самообслуживания и физической независимости больного(шкальные оценки по шкале Бартела, ФИМ и др).
 
Ведущими механизмами реабилитации являются восстановление нарушенных функций и компенсация (замещение функции, приспособление с помощью различных средств (биологических, ортопедических средств, помощи персонала и родственников).Восстановление и компенсация дополняют друг друга и способствуют адаптации больного к окружающей среде [3].
 
Этапы психологической реабилитации больного отражаются в динамике субъективных изменений системы отношений личности больного (к самому себе, к заболеванию и лечению, к микро и макросоциуму) (Ермакова Н.Г.,2014) [7].
 
В процессе теоретического и эмпирического исследования нами выявлены ведущие психологические проблемы личности больного на каждом этапе  психологической реабилитации и обозначены мишени воздействия в процессе психологической помощи.
 
Этапы психологической реабилитации имеют личностно-обусловленные ориентиры.
 
1 этап психологической реабилитации (от 2 до 6 месяцев после перенесенного инсульта). На первом этапе  последствия перенесенного инсульта приводят к изменению психических процессов и личности больного; сопровождаются двигательными и чувствительными расстройствами, в связи с нарушением адекватной афферентации, нарушением активирующего влияния ретикулярной формации, что также приводит к искажению самовосприятия и личности больного.
 
Медицинская реабилитация на первом этапе направлена на восстановление нарушенных функций с применением биологических методов (лекарственная терапия, физиотерапия, лечебная физкультура, механотерапия).
 
Психологическая реабилитация на первом этапе направлена на восстановление интегративного образа. «Я»
 
Нарушения суставно-мышечного чувства, тактильной, болевой, вестибулярной, перцептивной чувствительности, препятствуют в раннем восстановительном периоде формированию адекватного интегративного образа «Я». Наряду с этим происходит децентрация образа «Я», свеобразное изменение схемы тела с ориентацией на нарушенные функции тела.
 
На этапе ранней реабилитации затруднена психологическая адаптация больного к изменившемуся образу «Я», принятие себя таким, какой есть после заболевания; возникают трудности принятия нарушенных двигательных и когнитивных функций, самопринятия. Осознание трудоемкости и длительности восстановительного периода; сопровождаются переоценкой тяжести состояния и недооценкой собственных возможностей; ипохондрическими и депрессивными реакциями на болезнь, снижением самооценки, что затрудняет включение больного в реабилитационный процесс. Нарушение когнитивных функций также в значительной степени снижают возможности самообслуживания и восстановления независимости в повседневной жизни, а также снижают самооценку больного и  качество жизни.
 
Психологическая помощь на первом этапе направлена на коррекцию самоотношения, на помощь в принятие нарушенных двигательных и когнитивных функций, на выявление внутренних ресурсов, сохранных сторон организма и личности. Самопринятие происходило через принятие другими(психологом, группой), через принятие микросоциумом (родственниками, медперсоналом, соседями по палате).
 
На первом этапе с больным со значительными двигательными и когнитивными нарушениями проводилась индивидуальная психологическая коррекция, направленная на восстановление целостности «Я», формирование приверженности к лечению и готовности к сотрудничеству с персоналом, самопомощи. Больные включались также в малогрупповые занятия (5-6 человек), носящие невербальный характер (арттерапия, видеотерапия), направленные на снижение сенсорной, эмоциональной и социальной депривации больных; оказание эмоциональной поддержки.
 
С больными с двигательными и когнитивными нарушениями средней тяжести психологическая помощь проводилась в группе, направленной на принятие своих когнитивных нарушений в группе коррекции высших психических функций; а также в процессе освоения приемов терапии занятостью, арттерапии.
 
Индивидуальная и групповая коррекция с применением приемов гуманистической психотерапии способствуют принятию и осознанию болезни, принятию своего нового физического и психического облика, а также принятию ответственности за свое выздоровление и восстановление нарушенных функций, и направлена на  формирование приверженности к лечению (комплайенса.).
 
Критерием адаптированности (клиническим) на первом этапе является восстановление самообслуживания (достижение физической независимости в  перемещении в кровати,  в приеме пищи, в посещении туалета, самостоятельной ходьбы на небольшое расстояние (в палате, по квартире).-частичная зависимость (шкала Бартела- 85 баллов).
 
Критерием адаптированности (психологическим) на первом этапе является достижение позитивного самоотношения: физическое и когнитивное самопринятие; формирование приверженности к лечению; и сотрудничеству с персоналом и самопомощи; наличие социальной поддержки (родственников, близких, социального работника) (средний балл по шкале качества жизни, средние баллы по шкале депрессии и тревожностиHADS; Спилбергера -Ханина).
 
Таким образом,  первый этап психологической реабилитации направлен на коррекцию самоотношения личности и самопринятия — этап интраперсональной коррекции.Первый этап психологической реабилитации самый трудоемкий.Одни больные проходят его за 3-4 месяца, а у других этап может затянуться на более длительный срок (год и более), в зависимости от тяжести последствий инсульта.
 
2 этап психологической реабилитации  (от 6 до 12 месяцев после инсульта)
 
На втором этапе психологической реабилитации ведущей проблемой явились проблемы межличностных отношений в семье и  в ближайшем окружение; связанные с утратой и изменением социальных ролей; дефицитом социальной поддержки. Задача второго этапа психологической реабилитации –исследование и коррекция межличностных отношений. Программа психологической помощи была направлена на помощь в осознание и коррекции межличностных взаимоотношений, на осознание и принятие личностью новой социальной роли; проводился психологический тренинг в группе. В процессе общения с другими людьми происходит интериоризация социальных норм и отношений психотерапевтической среды, укрепляющей и утверждающей в правах самооценку, самоотношение  больного, путем приятия его.
 
Медицинская реабилитация на втором этапе направлена на продолжение восстановления нарушенных функций с применением биологических методов: лекарственная терапия, физиотерапия( массаж, электролечение, ванны ), лечебная физкультура(индивидуально и в группе ), механотерапия; и  направлена на профилактику вторичного инсульта.
 
Критерием адаптированности (клиническим) является расширение возможностей самообслуживания: больной самостоятельно выходит на улицу, может приготовить еду. Необходимая помощь в приеме ванны, оплаты счетов, оформление документов; покупке лекарств, продуктов:.частичная зависимость-90 баллов по шкале Бартела.
 
Критерием адаптированности (психологическим) является принятие больным изменившегося социального статуса, готовность к межличностным коммуникациям, восстановление когнитивных функций(норма по шкале MMSE) восстановление коммуникативной функции речи, низкий уровень депрессии и тревоги (Спилбергера-Ханина,HADS),. наличие социальной поддержки (родственников, близких, социального работника).
 
Таким образом, второй этап психологической реабилитации — этап интерперсональной коррекции личности.
 
3 этап психологической реабилитации (больше 12 месяцев от начала заболевания). На третьем этапе ведущей психологической проблемой у больных являлась проблема формирования новых жизненных ценностей и смысла жизни.
 
Для многих больных последствия заболевания приводили к значительному снижению работоспособности, вследствие двигательных, когнитивных нарушений; возникала необходимость завершения трудовой деятельности или продолжения её в измененных условиях. Снижение трудовых возможностей, препятствия в реализации профессиональных навыков, нередко приводило к фрустрации, невротическим, астено-депрессивным реакциям на заболевание и его последствия. У больных возникала необходимость пересмотра жизненных ценностей и выработки  новых целей жизни; а также освоение приемов совладания со стрессом.
 
Медицинская реабилитация на третьем этапе направлена на продолжение восстановления остаточных проявлений нарушений функций с применением биологических методов ( лекарственная терапия, физиотерапия, лечебная физкультура(в группе, в зале, терренкуры), механотерапия;) и вторичной профилактике инсульта.
 
Критерием адаптированности (клиническим) на третьем этапе –восстановление физической независимости (шкала Бартела -100 баллов), когнитивной независимости (восстановление когнитивных и регуляторных функций) и возвращение к посильной трудовой деятельности.
 
Критерием адаптированности (психологическим) формирование установок здорового образа жизни, как осознанная профилактика рецидива:(выполнение гипохолестериновой диеты, контроль АД, регулярный прием необходимых лекарственных средств, дозированность физичесокой и нервно-психической нагрузки).Уважение к своему организму и забота о здоровье; осознание первостепенной ценности здоровья, реализация нового смысла жизни.
 
Программа психологической помощи на третьем этапе психологической реабилитации была направлена на стабилизацию системы отношений личности; формирование новой концепции жизни, овладение приемов совладания со стрессом.Проводилась психологическая коррекция в группе.направленная на коррекцию ценностных ориентаций; обучение  навыкам аутогенной  тренировки, медитации, арттерапии.
 
Третий этап решает задачи стабилизации образа «Я», формирование нового смысла жизни.
 
3 этап психологической реабилитации — этап стабилизации  отношений и роста личности.-экзистенциально-психологический.
 
На основании выявленных психологических проблем, мишеней психологического воздействия, были сформированы программы психологической помощи в процессе психологической реабилитации со специально разработанными и адаптированными к данной категории больных методами.
 
Программы психологической помощи на каждом этапе психологической реабилитации направлены на коррекцию отношений личности ( к самому себе, к болезни и к лечению, к социуму) и направлены на адаптацию больных после инсульта к изменившимся условиям жизни.
 
Другим направлением психологической помощи были мероприятия по формированию психотерапевтической среды отделения(центра). Система мероприятий по формированию терапевтической среды состояла в работе с родственниками больных, с медперсоналом и с сообществом больных по специально разработанным программам.
 
При работе с родственниками использовалось информирование и семейное консультирование. Родственникам предоставлялась информация  об особенностях когнитивных нарушений больного, эмоционального состояния, реакций личности на заболевание; о необходимой помощи больному со стороны родственников по восстановлению нарушенных двигательных и когнитивных функций в зависимости от выраженности клинических нарушений больного, локализации очага поражения.
Семейное консультирование. Проводилось консультирование родственников, принимающих непосредственное участие в восстановительном лечение; и консультирование  больного, направленное на улучшение их взаимодействия и сотрудничества, и на формирование общей цели деятельности. Запрос на семейное консультирование мог поступать от больного или от его родственника.
 
Работа с медперсоналом. Весь медицинский и вспомогательный персонал клиники (врачи, медсестры, методисты ЛФК, массажисты, трудотерапевты и библиотерапевты, и др.) являются проводниками норм психотерапевтической среды в процессе лечебного воздействия на больного; ориентированной на эмоциональную поддержку и формирование у больного позитивной лечебной перспективы. При работе с персоналом проводилось чтение лекций, проведение семинаров по основам медико-психологических знаний, тренингов.
 
Работа с сообществом больных. В работе с сообществом больных проводилась просветительская работа, направленная на формирование установок здорового образа жизни, оптимистической жизненной перспективы. Осуществлялась организация чтения лекций в «Школе здоровья» силами врачей центра. Проводились занятия в клубе « Мир вокруг нас», организованном психологом. Больные рассказывали о своих профессиях и о возвращении в профессию; проводилась культуротерапия; кинотерапия. Работа была направлена на создание оптимистичной лечебной и жизненной перспективы.
 
Вывод.
 
Психологическая помощь при реабилитации больных после инсульта способствует восстановлению нарушенных функций, адаптации больного в окружающей среде, профилактике повторного инсульта.
 
Психотерапевтически ориентированная лечебная среда способствует созданию позитивной лечебной и жизненной перспективы у больных, повышение собственной ответственности больного за исход лечения.
 
Литература
 
1. Григорьева В.Н. Психосоматические аспекты нейрореабилитации. Хронические боли. – Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2004. – 420 с.
2. Гусев Е.И., Боголепова А.Н.Когнитивные нарушения при цереброваскулярных заболеваниях(3 изд.)М.,2013,176с.
3. Гусев Е.И., Чуканова А.С. Современные патогенетические аспекты формирования хронической ишемии мозга.//Журнал неврологии и психиатрии им С.С.Корсакова /2015,№3; С.4-9.
4. Данилов Д.С. Терапевтическое сотрудничество (комплаенс): содержание понятия, механизмы формирования и методы оптимизации.// Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014;(2): С.4–12
5. Демиденко Т.Д. Реабилитация при цереброваскулярной патологии. Л..:1989.-208с.
6. Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г. Основы реабилитации неврологических больных.СПб.: Фолиант,2004.-304с.
7. Ермакова Н.Г. Психологическая коррекция самоотношения у больных с когнитивными нарушениями после инсульта // Известия РГПУ им. А.И. Герцена. – 2014. – № 167. – С. 90–104.
8. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаранова Н.В.Реабилитация неврологических больных.-М.: Медпресс-информ,2008.-560с.
9. Кадыков А.С., Шахпаранова Н.В.Ранняя реабилитация больных, перенесших инсульт. Роль медикаментозной терапии..//Нервные болезни,2014,№1, с.22-25.
10. Незнанов Н.Г., Акименко Н.А.Холистический подход В.М.Бехтерева в современной неврологии и психиатрии//Обозрение психиатрии и медицинской психологии им В.М.Бехтерева/2012,№1, С.3-7.
11. Парфенов В.А., Вербицкая С.В. Вторичная профилактика ишемического инсульта; международные рекомендации и клиническая практика // Неврологический журнал/2014,№2.С.4-11.
12. Попп А.Д., ДэшайеЭ.М.Руководство по неврологии (пер.с англ.) М.: Гэотар-Медиа,2014.-688с.
13. Путилина М.В. Тревожно-депрессивные расстройства и инсульт // Журн. неврологии и психиатрии им С.С.Корсакова. – 2014. – № 6. – С. 86–93.
14. Суслина З.А., Пирадов М.А., Домашенко М.А.Инсульт: оценка проблемы(15 лет спустя).//Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова, 2014, т.114, №11, с.5-14.
15. Стаховская Л.В., Котов С.В.(ред.)Инсульт.Руководство для врачей.М., Медицинское информационное агенство,2014.400с.
16. Barton J.Stroke and Rehabilitation:Psychological Perspectives//In: Oxford Handbook of Rehabilitation Psychology(Oxford Library of Psychology)/ Kennedy P.(Ed.) ,N.Y.,2012,Oxf.Univ.press.-576p./ 235-248p
17. Elliot T.R.,Rath J.F. Rehabilitation Psychology.//In:Oxford Handbook of Counseling Psychology./Altmaier E.M., HansenJ.C (Ed.), N.Y., 2012.Oxf.Univ.Press.,960s./ 679-702p.
18. Wrighte B.C. Physical Disability:Psychological Approach.(2nd), N.Y.,Harper,1983
 

Апрель 2016, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ. Ермакова Н.Г.

 

 

Похожие статьи:

ГлоссарийАйлурофобия

СтатьиСелективная невротомия в лечении фокального спастического синдрома.

ГлоссарийАгорафобия

СтатьиПатофизиологические основы комплексной реабилитации при травматической болезни спинного мозга (по данным мировой литературы)

СтатьиПоследствия инсульта у женщин значительно тяжелее по сравнению с мужчинами

Рейтинг: 0 Голосов: 0 937 просмотров
Комментарии (0)

Нет комментариев. Ваш будет первым!

Добавить комментарий