Статьи

Введение. Сочетанность и множественность повреждений при рассматриваемой разновидности травм в значительной степени утяжеляют состояние травмированного организма, приводя к развитию системных дисфункций более чем в 50 % случаев [5], что обусловливает высокий процент летальных исходов (более 60 %) [3]. Наряду с этим регистрируется стабильный рост числа пострадавших именно с тяжёлыми множественными и сочетанными травмами, частота которых достигает 28 % от общего числа больных травматологического профиля [1, 2]. Наличие повреждения головного мозга утяжеляет состояние пациентов, обуславливает длительное и тяжелое течение травматической болезни, большой процент гнойно-септических осложнений и высокую смертность [6, 7]. По данным зарубежных авторов, тяжелые повреждения головного мозга приводят в 51,6 % случаев к летальным исходам [4], причем в первые 48 часов погибает до 79 % из числа всех умерших [8].

 

Цель исследования. Изучить распределение пациентов с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой (ЧМТ) по половому и возрастному признакам, а также определить основные причины наступления неблагоприятного исхода в разные периоды травматической болезни.

 

Материалы и методы. Проведен ретроспективный обсервационный поперечный анализ 131-й истории болезни пострадавших с тяжелой сочетанной ЧМТ, обязательным компонентом которой был ушиб головного мозга. Отобраны истории болезни пациентов, тяжесть состояния которых при поступлении требовала проведения комплекса интенсивной терапии в отделении реанимации. Ретроспективному анализу подверглись истории болезни пациентов в возрасте от 16 до 90 лет (медиана и межквартильный размах составили 42 (27;57) года). Уровень сознания определялся по шкале комы Глазго (ШКГ). Оценка степени тяжести повреждения осуществлялась по шкале Polytraumaschlussel — PTS (Ганновер, ФРГ, 1982), согласно которой проводилось суммирование баллов в зависимости от локализации, обширности анатомических повреждений и функциональной значимости органа или анатомо-функциональной области. Согласно данной шкале, отмечают 4 степени тяжести повреждения. Так, I степень (до 19-ти баллов) соответствует легким и среднетяжелым повреждениям; II степень (от 20-ти до 34-х баллов) — тяжелым повреждениям, но без угрозы для жизни; III степень (от 35-ти до 48-ми баллов) — тяжелым повреждениям с угрозой для жизни и IV степень (более 49-ти баллов) — очень тяжелым повреждениям с небольшим шансом на выживание.

 

Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистического пакета STATISTICA 6 (StatSoft Inc., США). Качественные данные представлены как абсолютные числовые и относительные частоты (проценты). Описательная статистика количественных признаков представлена в виде центральной тенденции — медианы (Me) и дисперсии — интерквартильного размаха (25 и 75 процентили). В тексте это представлено как Ме (LQ;UQ). Сравнение независимых переменных в двух группах осуществлялось непараметрическим методом с применением теста Mann-Whitney. Для исследования связей качественных признаков использовался метод построения таблиц сопряженности с применением критерия χ2. Нулевая гипотеза отклонялась, если уровень статистической значимости (р) был равным или менее 0,05.

 

Результаты. В процессе ретроспективного анализа установлено, что наибольшее число пострадавших приходилось на возраст от 20 до 39 лет (42,75 %) и от 50 до 69 лет (29,77 %). Доля мужчин превалировала в общей структуре в 3,85 раза (по сравнению с количеством женщин) при р < 0,001.

 

Наиболее частый возраст мужчин, получивших тяжелые сочетанные травмы, приходится на диапазон от 20 до 39 лет (47,11 %). У женщин наиболее неблагоприятный возраст для данного вида повреждений определился в диапазоне от 70 до 79 лет (25,93 %).

Из числа всех пострадавших средний возраст женщин составил 54 (34;77) года, мужчин — 37 (26;54) лет (р = 0,003).

Среди мужчин наибольший процент случаев приходится на дорожно-транспортные происшествия (56 %) и падения с высоты (21 %). Среди женщин 77 % случаев приходится на дорожно-транспортные происшествия и 12 % — на падения с высоты. В структуре пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях в 32 % (от числа мужчин) и в — 50 % (от числа женщин) доминировали пешеходы. Процент таких причин как бытовой травматизм и носящий криминальный характер среди представителей разных полов оказался одинаковым и составлял 4 %. Среди женщин абсолютно не был представлен такой вид травматизма, как производственный, в то время как среди мужчин данный вид травматизма составил 5 %.

48,84 % мужчин поступали в алкогольном опьянении. Среди женщин доля таких пострадавших составила 5 %. Разница между представленными выше данными статистически значима (р = 0,001).

Тяжесть сочетанных повреждений была статистически значимо выше среди женщин (р = 0,01), чем среди мужчин, и составила 35 (23;45) баллов. У мужчин тяжесть сочетанных повреждений по шкале PTS составила 22 (14;33) балла.

Нами не зафиксировано статистически значимой разницы между данными, полученными от представителей разных полов по тяжести ЧМТ (р = 0,27), по уровню кровопотери (р = 0,31) и по степени тяжести травматического шока (р = 0,21).

Учитывая, что нами рассматривается категория пациентов с тяжелой сочетанной травмой, степень повреждения, оцениваемая по шкале PTS, в среднем составила 23 (16;36) балла. Наибольшая доля пострадавших (37,5 %) имела II степень тяжести повреждения (согласно шкале PTS). У 32,14 % пострадавших тяжесть повреждения соответствовала I степени, у 21,43 % — III и у 8,93 % — IV степеням.

Средний балл церебральных расстройств по ШКГ в момент поступления составил — 9 (6;13).

Средняя длительность нахождения пациентов в отделении анестезиологии и реанимации составила 7 (4;13) суток, длительность госпитализации — 20 (6;27) суток.

В первые сутки умерли 24,59 % пострадавших из числа всех умерших. Подавляющее большинство пациентов (54,1 % от всех умерших) погибло в первые шесть суток. В течение последующих трех недель умерли 36,07 % от числа всех пациентов с летальным исходом. 9,83 % умерли в срок после 28 суток.

Возраст пациентов, умерших в период с 1 по 6 сутки, составил 53 (30;60) года, в период с 7 по 28 сутки — 55 (35;65) лет и умерших после 28 суток — 38 (25;52) лет.

Количество баллов по ШКГ у пациентов, умерших в первые 6 суток, составило 6 (4;9) баллов, умерших в срок от 7 до 28 суток — 8 (6;13) и умерших после 28 суток — 6 (4;7) баллов.

Количество баллов по шкале PTS у пациентов, умерших в период первых 6 суток, составило 34 (21;42), умерших с 7 про 28 сутки — 25 (22;37) баллов и умерших после 28 суток — 28 (21;31) баллов.

При анализе сроков наступления смертельных исходов и причин смерти (по данным протоколов судебно-медицинского вскрытия) у пациентов с сочетанной ЧМТ выявлена статистически значимая разница между периодами, ограничивающимися 1–6, 7–28 сутками и в срок более 28 суток.

В первые 6 суток после травмы зарегистрированы следующие причины смерти: в 50,0 % — отек и дислокация головного мозга с вклинением ствола в большое затылочное отверстие, в 19,64 % случаев — бронхопневмония (р = 0,04), в 16,07 % случаев причиной смерти явилась острая массивная кровопотеря (р = 0,01) и в 8,93 % — жировая эмболия.

Основными причинами неблагоприятного исхода в период с 7 по 28 сутки явились гнойно-воспалительные осложнения, выражавшиеся бронхопневмонией (23,21 %; р = 0,04), эндотоксикозом (средней и тяжелой степени интоксикации) в 16,07 % случаев (р = 0,05), с проявлениями сепсиса в 8,93 % случаев (р = 0,009). В 25,0 % случаев наблюдалось развитие респираторного дистресс-синдрома легких III–IV, выражавшееся морфологическими признаками отека легких. Развитие отека головного мозга в 33,93 % случаев и менингита в 8,93 % случаев (р = 0,009) являлось следствием воздействия факторов первичного и вторичного повреждения головного мозга.

Все случаи возникновения кровотечения из стресс-язв (1,79 %; р = 0,015) и тромбоэмболий (1,79 %; р = 0,015) приходились на период наступления летального исхода после 28 суток от получения травмы. В двух случаях (при смерти после 28 суток) на вскрытии обнаружено наличие абсцессов в миокарде и в головном мозге (р < 0,001).

Заключение. В процессе ретроспективной оценки проанализированных историй болезни установлено, что доля мужского населения превалирует в структуре сочетанных травм над долей женского населения (в 3,85 раза; р < 0,001). Наиболее частый возраст мужчин, получающих тяжелые сочетанные повреждения, приходится на диапазон от 20 до 39 лет (47,11 %), у женщин — от 70 до 79 лет (25,93 %). Независимо от половой принадлежности наибольший процент случаев приходился на дорожно-транспортные происшествия и падения с высоты. В алкогольном опьянении получали данные виды травм чаще мужчины, нежели женщины (более чем в 9 раз; р = 0,001). При анализе сроков наступления смертельных исходов и причин смерти (по данным протоколов судебно-медицинского вскрытия) у пациентов с сочетанной ЧМТ выявлена статистически значимая разница между тремя периодами, ограничивающимися 1–6 сутками, 7–28 сутками и в срок более 28 суток.

Список литературы

1. Агаджанян В. В. Политравма: проблемы и практические вопросы / В. В. Агаджанян // Новые технологии в военно-полевой хирургии повреждений мирного времени: сб. науч. работ. — СПб., 2006. — С. 4–18.
2. Саркисян В. А. Диагностика и лечение повреждений толстой кишки при изолированной и сочетанной травме (клинические и экспериментально-анатомические исследования): автореф. дис… д-ра мед. наук / В. А. Саркисян. — Ростов н/Д: РостГМУ, 2007. — 42 с.
3. Соколов В. А. Множественные и сочетанные травмы / В. А. Соколов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 512 с.
4. Dutton R. P. Trauma mortality in mature trauma systems: are we doing better? An analysis of trauma mortality patterns, 1997–2008 / R. P. Dutton, L. G. Stansbury, S. Leone [et al.] // J. Trauma. — 2010. — Vol. 69 (3). — Р. 620–626.
5. Gregorić P. D. Relation between cytokine IL-6 levels and the occurrence of systemic complications in patients with multiple injuries and blunt abdominal trauma / P. D. Gregorić, D. D. Bajec, A. D. Sijacki [et al.] // Srp. Arh. Celok. Lek. — 2003. — Vol. 131 (3‑4). — Р. 118–21.
6. Maldonado M. D. The potential of melatonin in reducing morbidity-mortality after craniocerebral trauma / M. D. Maldonado, F. Murillo-Cabezas, M. P. Terron [et al.] // J. Pineal Res. — 2007. — Vol. 42 (1). — Р. 1–11.
7. Smrcka M. The effect of head injury upon the immune system / M. Smrcka, A. Mrlian, J. Karlsson-Valik [et al.] // Bratisl. Lek. Listy. — 2007. — Vol. 108 (3). — Р. 144–148.
8. Tude Melo J. R. Mortality in children with severe head trauma: predictive factors and proposal for a new predictive scale / J. R. Tude Melo, F. Di Rocco, S. Blanot // Neurosurgery. — 2010. — Vol. 67 (6). — Р. 1542–1547.

 

Е.А. Лебедева, А.Д. Беляевский, А.А. Куртасов. «Медицина и образование в Сибири». № 3 — 2012 г.