Статьи

Таблица 1      Результаты лечения при тяжелых очаговых повреждениях головного мозга

Результаты                                Оперированные       Неоперированные

Хорошее восстановление     21 (29,9)                      23 (52,3)

Умеренная инвалидизация    23 (32,1)                    13 (30,0)

Грубая инвалидизация            15 (20,1)                     4 (9,2)

Вегетативный статус                3 (4,0)                          1 (2,3)

Смерть                                         10 (13,9)                      3 (6,8)

Всего                                             72 (100)                      44 (100)

Выбор метода диагностики даже в специализированном лечебном учреждении зависит от нескольких факторов, включающих доступность, быстроту исследования, диагностическую информативность, стоимость и, немаловажно, состояние больного.

Приводим пример. Исследование больного гематомой на КТ или МРТ займет больше времени, включая анестезиологическое пособие, тем более, что в наших условиях эти аппаратуры расположены на расстоянии 3–5 км от клиники нейрохирургии. Возможное промедление лечебной тактики для таких больных грозит опасностью развития многих грозных осложнений, а порой это может стоить жизни пострадавшего. При любых ситуациях самым главным является тщательная общеклиническая и неврологическая оценка состояния больного. Потом следует решать применять ли какое-либо диагностическое обследование, порой даже обзорную рентгенографию черепа, либо сразу приступить к хирургическим вмешательствам. Таким образом, исходы тяжелых ушибов головного мозга и даже некоторых видов травматических гематом в зависимости от характера лечения заставляют нас изменить существовавшие мнения об активном хирургическом лечении ушибов головного мозга, особенно при сочетании их с внутричерепными гематомами. Вместе с тем наши наблюдения показали значительные возможности и эффективности медикаментозного воздействия при тяжелых очаговых повреждениях вещества головного мозга.

Нам хорошо известно, что тяжелые ушибы мозга с размозжением, как и внутричерепные гематомы, всегда соблазнительны для оперативного вмешательства, при этом, несомненно, есть травматически-хирургический субстрат, и операция всегда оправдывается. Но при этом, как правило, пострадавшие, если они лечились оперативно, часто переносят хирургическую агрессию, и при этом подобное вмешательство не избавляет больного от неизбежных неврологических и морфологических последствий, а также структурных проявлений очаговых повреждений вещества головного мозга. Вместе с тем хирургическое вмешательство нередко влечет за собой дополнительную травматизацию мозга, особенно при радикальном удалении очагов размозжения. Выдвинутая ранее концепция об «удалении очага ушиба головного мозга в пределах здоровых тканей» нам уже кажется не совсем уместной, поскольку последние экспериментальные и клинические исследования доказали значительную пластичность мозговой ткани.

Вышеописанные предпосылки и полученные нами и другими авторами результаты обосновывают тенденции к расширению показаний к консервативному ведению пострадавших с тяжелыми очаговыми повреждениями вещества головного мозга.

Результаты предварительных изучений показали, что до определенных пределов консервативное лечение лучше способствует развертыванию саногенных механизмов и компенсаторных возможностей пострадавшего мозга, чем хирургическое вмешательство. Об этом свидетельствовали данные динамического клинического и неврологического наблюдении и КТ-, МРТ-мониторинга за состоянием больных, перенесших тяжелые очаговые повреждения мозга. Для этого необходимо:

Предусмотреть показания для хирургического лечения:
стойкое пребывание пострадавшего в фазе глубокой клинической декомпенсации;
состояние сознания в пределах сопора или комы;
выраженные клинические признаки дислокации ствола головного мозга;
объем очага размозжения или гематомы, по данным томографии, более 415–50 см3 .
Предусмотреть показания для консервативного лечения:
пребывание пострадавшего в фазе субкомпенсации или умеренной клинической декомпенсации;
состояние сознания в пределах умеренного и глубокого оглушения;
отсутствие выраженных клинических и томографических дислокаций срединной линии и стволовых структур головного мозга;
объем очага размозжения и гематом менее 45–50 см3 и диаметр гематомы менее 4 см, особенно глубинной их локализации.
Следует помнить, что значительная часть второй группы пострадавших относится к так называемой группе риска. Они требуют целенаправленной интенсивной терапии при динамическом, клиническом наблюдении возможно с повторными томографическими исследованиями.

Анализ результатов наблюдения за пострадавшими с тяжелыми травматическими очаговыми повреждениями головного мозга последние 2 года показал, что если придерживаться более строго предложенных критериев дифференцированного лечения, можно получить более хорошую и положительную динамику результатов консервативного лечения, даже якобы по прежним представлениям, подлежащих хирургическому лечению.

Заключение.

Разработка критериев дифференцированного лечения больных с тяжелыми травматическими очаговыми повреждениями вещества головного мозга способствует улучшению исходов и расширяет сферу консервативного лечения пострадавших с тяжелыми очаговыми повреждениями головного мозга.

Список литературы

1. Благодатский М. Д. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Т. I / М. Д. Благодатский; под ред. акад. РАМН. А. Н. Коновалова, проф. Л. Б. Лихтермана, А. А. Потапова. – М.: Антидор, 1998. – 550 с.
2. Комарницкий С. В. Некоторые факторы определения исхода у больных с травматическими сдавлениями головного мозга / С. В. Комарницкий, Н. Е. Полищук, А. Л. Литвиненко // III съезд нейрохирургов России. – СПб., 2002. – С. 36.
3. Коновалов А. Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии / А. Н. Коновалов, В. Н. Карпенко, И. Н. Пронин. – М.: Видар, 1997. – С. 471.
4. Корниенко В. Н. Компьютерная томография в диагностике черепно-мозговой травмы / В. Н. Корниенко, Н. Я. Васин. – М., 1987. – С. 31–39.
5. Лихтерман Л. Б. Черепно-мозговая травма: прогноз, течение и исходы / Л. Б. Лихтерман, В. Н. Корниенко, А. А. Потапов. – М.: Книга ЛТР, 1993. – 309 с.
6. De Luca G. P. The role of decompressive craniectomy in the treatment of uncontrollable post-traumatic intracranial hypertension / G. Р. De Luca [et al.] // Acta Neurochir Suppl. – 2000. – Vol. 76. – P. 401–4.
7. Faleiro R. M. Decompressive craniotomy: prognostic factors and complications in 89 patients / R. М. Faleiro [et al.] // Arq. Neuropsiquiatr. – 2008. – Vol. 66 (2B). – P. 369–73.
8. Gudeman S. Indication for operative management and operative technique in closed head injury / S. Gudeman [et al.] // Textbook of head injury. – 2009. – P. 138–181.
9. Jiang J. Y. Efficacy of standard trauma craniectomy for refractory intracranial hypertension with severe traumatic brain injury: a multicenter, prospective, randomized controlled study / J. Y. Jiang [et al.] // J. Neurotrauma. – 2005. – Vol. 22 (6). – P. 623–8.
10. Kelly D. General principles of head injury management / D. Kelly [et al.] // In «Neurotrauma», eds. Narayan R. Ketal. – McGraw-Hill, 2006. – P. 71–101.
11. Leitgeb J. Severe traumatic brain injury in Austria V: CT findings and surgical management / J. Leitgeb [et al.] // Wien Klin Wochenschr. – 2007. – Vol. 119 (1–2). – P. 56–63.
12. Le T. H. Neuroimaging of traumatic brain injury / Т. Н. Le, А. D. Gean // Mt Sinai J Med. – 2009. – Vol. 76 (2). – P. 145–62.
13. Maas A. I. Prognostic value of computerized tomography scan characteristics in traumatic brain injury: results from the IMPACT study / А. I. Maas [et al.] // J. Neurotrauma. – 2007. – Vol. 24 (2). – P. 303–14.
14. Morais D. F. Clinical application of magnetic resonance in acute traumatic brain injury / D. F. Morais [et al.] // Arq. Neuropsiquiatr. – 2008. – Vol. 66 (1). – P. 53–8.
15. Nolan S. Traumatic brain injury: a review / S. Nolan // Crit. Care Nurs. Q. – 2005. – Vol. 28 (2). – P. 188–94.
16. Orrison W. W. Blinded comparison of cranial CT and MR in closed head injury evaluation / W. W. Orrison [et al.] // Am. J. Neuroradiol. – 2004. – Vol. 15, N 2. – P. 351–356.
17. Provenzale J. CT and MR imaging of acute cranial trauma / J. Provenzale // Emerg Radiol. – 2007. – Vol. 14 (1). – P. 1–12.
18. Struffert T. Brain and head injury. Part 1: Clinical classification, imaging modalities, extra-axial injuries, and contusions / Т. Struffert, W. Reith // Radiologie. – 2003. – Vol. 43 (10). – P. 861–75.
19. White C. L. Early progression of traumatic cerebral contusions: characterization and risk factors / С. L. White [et al.] // J. Trauma. – 2009. – Vol. 67 (3). – P. 508–14.
20. Yuh E. L. Computer-aided assessment of head computed tomography (CT) studies in patients with suspected traumatic brain injury / Е. L. Yuh [et al.] // J. Neurotrauma. – 2008. – Vol. 25 (10). – P. 1163–72.

М.М. Мамытов, К.Б. Ырысов, Э.М. Мамытова, «Медицина и образование в Сибири», № 6 — 2010 г.