По данным коллегии Министерства Здравоохранения Российской Федерации за последние 3 года показатель детского общего травматизма вырос на 17%. При этом наблюдается значительный рост удельного веса и тяжести сочетанных повреждений (Кашлян В.А., 2004). В общей структуре травматизма сочетанные повреждения составляют 50-70% (Рогинский В.В.и соавт., 1999). Одной из актуальных проблем детской травматологии является лечение пациентов с повреждениями челюстно-лицевой области. Среди больных с повреждениями костей лицевого скелета на долю средней зоны лица приходится до 40% наблюдений (Иващенко Н.И. и соавт., 2002).
Верхней границей средней зоны лицевого скелета является условная линия, проведенная от лобно-скулового шва с одной стороны до лобно-скулового шва противоположной стороны, проходящая через лобно-носовой и лобно-верхнечелюстные швы, а нижней границей — окклюзионная плоскость верхней челюсти. При одновременном повреждении костей носа, решётчатой кости и других костей средней зоны лица эти повреждения объединяются диагнозом — травма средней зоны лица (Ипполитов В.П., 1986; Рыбальченко Г.Н., 2000). На наш взгляд, переломы скулоорбитального комплекса со смещением также необходимо относить к переломам средней зоны лица, так как при них происходит различной степени повреждения скуловой кости, верхней челюсти, стенок орбит. В данной работе речь пойдёт о тактике лечения детей с переломами костей средней зоны лица, сочетающихся не только с травмой различных областей черепа, но и с различными повреждениями внутренних органов и переломами костей скелета в остром и раннем посттравматическом периодах.
В ДГКБ святого Владимира с 1992 по 2006 г.г. на лечении с переломами костей черепа находилось 947 больных. Из них с сочетанной травмой средней зоны лица было 108 пациентов. Возраст больных с сочетанной травмой средней зоны лица был от 4 до 16 лет, подавляющее большинство составляли мальчики — 84 (77,8%). Несмотря на то, что в последние годы возрастает удельный вес пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой до 10-26,4% от всех пациентов с травмой (Буров Н.Е., Братищев И.В., 2006) обращаемость больных в нашу клинику оставалась, примерно, постоянной — в среднем 14 пациентов (± 3) в год.
Переломы средней зоны лица у детей часто сочетались с черепно-мозговой травмой в 76% (82) случаях: сотрясение головного мозга различной тяжести — 66, ушиб головного мозга, различной тяжести −16, наличие внутричерепных гематом было у 5 пациентов, с переломами костей свода черепа — 17 (15,7%) больных. Ушибленные раны различной локализации были у 67 (62%) больных. Кроме того, с переломами нижней челюсти — 13 (12%); с переломами длинных костей — 18 (16,7%); переломом костей таза — 1(0,9%); с травмой органов брюшной полости — 3(2,8%), из них 2 пациентов были с подкапсульным разрывом селезёнки и 1 ребёнок с разрывом селезёнки и внутрибрюшным кровотечением.
В большинстве случаев причиной сочетанной травмы средней зоны лица у детей были дорожно-транспортные происшествия — 64 (59,2%) случая. Необходимо особо остановиться на оказании медицинской помощи пациентам с сочетанной травмой на догоспитальном этапе. Так как именно на этом этапе от своевременности и полноценности оказания медицинской помощи зависит успех лечения. По данным Кешишян Р.А., с соавт. (2006) основной причиной смертельной травмы у абсолютного большинства погибших детей являлись дорожно-транспортные происшествия (52,8%). Большинство (45,6%) детей умерли в течение первых суток, причём, из числа детей госпитализированных в стационар и умерших в первые сутки после травмы гибель абсолютного большинства (82,4%-56 набл.) происходила в промежутке от 1 до 6 часов. Ведущими причинами смерти больных являлись шок, массивная кровопотеря, тяжёлая черепно-мозговая травма с угнетением витальных функций. В результате экспертной оценки установлено, что медицинская помощь на этапах эвакуации (в том числе при переводе из непрофильных стационаров) была недостаточной, особенно в разделе инфузионной, медикаментозной и респираторной терапии, иммобилизации.
При тяжёлой сочетанной травме важно отметить наличие синдрома взаимного отягощения, когда опасность каждого повреждения намного увеличивается при совместном сосуществовании. Необходимо помнить и о понятие «золотого первого часа» — адекватность проведённой терапии нарушений витальных систем именно в этот период времени увеличивает шансы на благоприятный исход травмы. Особенно это актуально у детей, так как при кажущемся благополучии в любой момент может наступить резкое ухудшение состояния больного из-за особенностей морфофункционального состояния детского организма. Безопасная транспортировка пострадавших указанной категории бригадами скорой помощи должна осуществляться в условиях: обязательности применения комплексной нейровегетативной защиты, в т.ч., общего обезболивания, обеспечения проходимости дыхательных путей и адекватного газообмена; наличия доступа в сосудистое русло; поддержания функции системы кровообращения; мониторинга жизненно важных функций (Садчиков Д.В., Архипов И.В., Лушников А.В., 2006). В связи с этим тяжёлая сочетанная травма не только большая анестезиолого-реанимационная, но и серьёзная социально-экономическая проблема, так как высокая летальность и инвалидизация приносят значительный моральный и экономический ущерб семье и обществу (Буров Н.Е., Братищев И.В., Каверина К.П., 2006).
Основной причиной позднего поступления являлись ошибки в диагностике перелома средней зоны лица, обусловленные тем, что выраженный отёк, развившийся сразу после травмы, маскировал костную деформацию и нарушение положения глазного яблока. Другие симптомы, такие как нарушение подвижности глазного яблока и диплопия, нарушение чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва, ограничение открывания рта объяснялись врачами наличием гематом и ушибом мягких тканей.
При поступлении сразу же проводилась оценка тяжести состояния больного. Тяжесть состояния зависела от наличия различной степени болевого и/или геморрагического шока, комы, которые в свою очередь являлись отражением тяжести сочетанных повреждений. По тяжести состояния больные распределились следующим образом: в очень тяжёлом состоянии поступило 19 (17,6%) детей, в тяжёлом состоянии — 31 (28,7%), в состоянии средней тяжести — 58 (53,7%) пациентов. Пострадавшие в очень тяжёлом и тяжёлом состояниях поступали в отделение реанимации. Очень важно правильно оценить тяжесть состояния пострадавшего, от которой будет зависеть весь процесс лечения, поэтому гипердиагностика приветствовалась.
Лечение у детей в очень тяжелом состоянии должно состоять из следующих этапов: спасение и поддержание жизни (реанимационные мероприятия); стабилизация жизненных функций; проведение хирургического вмешательства; восстановительное лечение.
В отделении реанимации ДГКБ св. Владимира действует алгоритм лечения больных с сочетанной тяжёлой травмой челюстно-лицевого области (Строганов И.А., Мельникова Н.И., Размахов В.М., 2002).
1. Проведение реанимационного пособия с целью скорейшей стабилизации состояния больного и обеспечения возможности проведения диагностических мероприятий:
восстановление проходимости дыхательных путей — интубация, проведение искусственной вентиляции лёгких при угрозе гипоксии, отсутствии сознания (кома);
катетеризация магистральных сосудов для обеспечения адекватной инфузионной терапии, катетеризация желудка и мочевого пузыря;
первичное обследование больного (внешний осмотр, рентгенографическое обследование области травмы), включая клинические анализы (общий анализ крови с тромбоцитами, биохимический анализ крови, фенотипирование крови, КОС крови, общий анализ мочи);
полноценное обезболивание с применением наркотических анальгетиков, фторотанового наркоза, внутривенной анестезии (ГОМК, транквилизаторы);
антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия);
ликвидация угрожающих жизни больного состояний (торакоцентез; простые, но надёжные методы иммобилизации костных отломков в области переломов; наложение давящих повязок, жгутов: тампонада рото и носоглотки и т.д.);
2. Диагностика и выявление доминирующей травмы, оценка тяжести повреждения. Установление лечебной тактики, сроков и объёма оперативного вмешательства.
3. Подготовка больного к предполагаемому оперативному вмешательству: стабилизация гемодинамики, выведение больного из шока; привлечение к обследованию больного всех необходимых специалистов, а также проведение дополнительных обследований для уточнения диагноза (КТ черепа, УЗИ внутренних органов, экскреторная урография и др.); определение сроков оперативного вмешательства;
4. Оперативное вмешательство.
5. Ранний послеоперационный период в отделении реанимации (дополнительная оксигенация, мониторинг жизненно важных функций, охлаждение зоны операции, инфузионная терапия, ИВЛ по показаниям);
6. Перевод больного в профильное отделение для дальнейшего лечения.
При наличии состояний, требующих экстренного оперативного вмешательства (массивное кровотечение) возможно поступление больного непосредственно в операционную, где оказываются реанимационные мероприятия и проводится операция.
Крайне важно при первичном обследовании поставить полный диагноз, так как это определяет план лечения (объём предоперационной подготовки; тактика и объём хирургического пособия), прогноз лечения. Обследование пациентов с травмой средней зоны лица следует начать с осмотра головы, а также определить или исключить проявления очаговой и менингиальной симптоматики.
Клинические признаки переломов в области средней зоны лица детально описаны в отечественной литературе (Ипполитов В.П., 1986; Бельченко В.А, 1996; Гунько В.И., 1999; Рыбальченко Г.Н., 2000; Еолчиян С.А., 2002; Рогинский В.В. и др., 1999, 2002; Кашлян В.А., 2004). Наличие ушибленных ран, выраженного отёка мягких тканей и наличия гематом в скулоорбитальной (ых), носолобной областях, крепитации костных отломков, экзофтальма или энофтальма, ликвореи, нарушения окклюзии, носового кровотечения не вызывают сомнений в наличии переломов. Поэтому обследование идёт по плану постановки окончательного клинического диагноза: рентгенографическое обследование (рентгенограмма черепа в полуаксиальной проекции; обзорные рентгенограммы черепа в 3-х проекциях; КТ черепа); осмотр травматолога, челюстно-лицевого хирурга, невропатолога, нейрохирурга, офтальмолога, оториноларинголога. Интерес представляют больные, у которых не был диагностирован перелом костей средней зоны лица в остром и раннем посттравматическом периоде или повреждения были выявлены, но не в полном объёме. Основной причиной позднего обращения явились ошибки в диагностике перелома костей средней зоны лица в остром и раннем посттравматическом периоде. Обусловлено это было тем, что отёк, развившийся сразу же после травмы, маскировал западение скуловой кости, деформацию скулоорбитального комплекса и области носа, энофтальм. Ситуация усугублялась сочетанной травмой, когда на первый план выступали связанные с ней повреждения. При этом диагностические мероприятия были направлены только на их выявление, а повреждения челюстно-лицевой области оставались не распознанными. Лишь спустя значительный период времени от 14 дней и более, после того как полностью спадал отёк, проявлялась деформация лица, смещение глазного яблока. Немаловажную роль играло и то обстоятельство, что в клиниках отсутствовал челюстно-лицевой хирург. Анализ диагнозов у больных с деформацией средней зоны лица, поступивших в клинику в позднем посттравматическом периоде выявил, что в 58,3% случаях характер повреждения челюстно-лицевой области был недооценен. Поэтому, на наш взгляд, очень важно всем пациентам, у которых есть минимальные подозрения на перелом средней зоны лица (отёк мягких тканей, гематомы, ссадины, эпизод незначительного носового кровотечения, болезненность при открывании рта, сглаженность выступающих контуров лица, дискомфорт при бинокулярном зрении, нарушение чувствительности в области верхнее и нижнеглазничного нервов), выполнять весь спектр обследований с целью исключения или подтверждения перелома. В данной ситуации гипердиагностика оправдана, так как не диагностированные вовремя повреждения в дальнейшем могут привести к посттравматическим деформациям челюстно-лицевой области, которые часто требуют длительного и трудоёмкого лечения. Здесь можно провести аналогию с положением, существующим в детской хирургии, когда всех детей с подозрением на острый аппендицит госпитализируют в стационар, чтобы свести к минимуму процент диагностических ошибок, которые могут стоить жизни пациенту.
Рентгеновское исследование играет решающую роль при постановке диагноза и решении вопроса о тактике ведения больных с травмой средней зоны лица. Классические обзорные рентгенограммы черепа могут демонстрировать нарушение целостности костных структур средней зоны лица, но определить детально какие либо анатомические особенности перелома не представляется возможным. Поэтому в настоящее время в подавляющем большинстве случаев методом выбора служит КТ-графия интересующей области черепа. При этом следует выполнять исследование в аксиальной и коронарной проекциях шагом 1 — 2 мм. При сочетании с черепно-мозговой травмой целесообразно сразу выполнить КТ исследование головного мозга с целью определения отёка головного мозга, наличия или отсутствия внутричерепных гематом. У больных со сложной посттравматической деформацией глазницы показана виртуальная трёхмерная реконструкция скулоорбитального комплекса, что позволяет гораздо точнее представить характер повреждения и оптимально спланировать ход операции. В данных ситуациях важно, чтобы при КТ шаг исследования был не более 1мм, так как при исследовании с большим шагом виртуальная трёхмерная модель области перелома будет сглаженной и в результате этого возможно пропустить переломы костей с небольшим смещением. В большинстве случаев точный диагноз перелома костей средней зоны лица можно поставить, пользуясь клинической симптоматикой и обычными классическими методами рентгеновского обследования. Поэтому рентгенологическое исследование необходимо начинать со стандартных снимков: рентгенограммы черепа в 3-х проекциях, рентгенограмма придаточных пазух носа, зонограмма, рентгенограммы костей носа в 2-х проекциях. Затруднять диагностику могут кровоизлияния в верхнечелюстную пазуху, в том числе подслизистые гематомы, смещение в неё костных отломков. Поэтому во всех неясных случаях, при наличии клинических данных перелома средней зоны лица (экзофтальм или энофтальм, диплопия и т.д.) и отсутствии признаков костных повреждений на обычных рентгенограммах необходимо проводить КТ исследование.
Лечение детей с сочетанными переломами средней зоны лица может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение показано при переломах без смещения или при смещении, которое не сопровождается деформацией челюстно-лицевой области, а также при отсутствии функциональных нарушений. Консервативное лечение было проведено у 27 (25%) пациентов, проходивших лечение.
Операции выполнялись по жизненным, функциональным и косметическим показаниям. По жизненным показаниям операции выполнены у 6 (5,5%), из них в 5 случаях травма средней зоны лица сочеталась с переломом костей свода черепа и внутричерепными гематомами, а в 1 случае — с разрывом селезёнки и внутрибрюшным кровотечением. Пациентам с черепно-мозговой травмой была выполнена декомпрессионная трепанация черепа с эвакуацией гематом различной локализации. Больному с внутрибрюшным кровотечением была выполнена лапаротомия, ревизия брюшной полости, остановка кровотечения и удаление селезёнки. Челюстно-лицевой этап у этих пациентов был ограничен только ревизией и ушиванием ран, удалением инородных тел (у 2-х пациентов). Оказание неполного хирургического пособия было связано с тяжестью состояния больного, ограничением времени общей анестезии, относительной стабильностью костных фрагментов. В одном случае при подвижности костных фрагментов была наложена повязка типа Энтина. Через 10 дней (± 2 дня) после стабилизации общего состояния была выполнена репозиция и металлоостеосинтез костных отломков средней зоны лица.
Всем остальным 75 (69,4%) пациентам операции были выполнены по функциональным (нарушение дыхания, окклюзии, зрения) и косметическим (деформации черепно-челюстно-лицевой области) показаниям в сроки от 3-х до 7-ми дней. Часто в литературе показания к операции описываются как незначительное, минимальное или наоборот — значительное, большое смещение костных отломков. На наш взгляд это не совсем правильно, так например, при переломе скулоорбитального комплекса смещение скуловой кости в области скулолобного шва составляет 2 мм — это незначительное или минимальное смещение которое не требует оперативного вмешательства, однако на КТ снимках наружное кольцо орбиты деформировано. Поэтому после спадания отёка деформация скулоорбитальной области у такого пациента будет заметной. Таким образом, косметическими показаниями к операции необходимо считать такие смещения костных отломков на рентгенологических снимках, которые приводят к видимой деформации контуров черепа.
Различные сроки оказания основных этапов хирургического лечения были связаны с различным временем стабилизации общего состояния больных. Дискуссионным является вопрос о показаниях и противопоказаниях к оперативному вмешательству у больных с травматическим шоком. Почему необходимо ждать стабилизации общего состояния пациентов при политравме, а не делать оперативные пособия сразу в острый период? Потому что не стабилизированная гемодинамика перед операцией может привести к коллапсу или остановке сердца во время вводной анестезии, так как у пациента не выведенного из травматического шока имеет место выраженная гиповолемия, нарушение микроциркуляци.
У 17 (15,7%) больных перелом средней зоны лица сочетался с переломами костей свода черепа. В острый период травмы, по жизненным показаниям были оперированы 5 пациентов, что было описано выше. Остальные 12 детей были оперированы в сроки от 3-х до 5-ти суток после травмы по функциональным и косметическим показаниям. Операции проводились совместно с нейрохирургом и нейрохирургический этап выполнялся первым. Оперативный доступ был комбинированным: коронарный и внутриротовой по переходной складке верхней челюсти. Коронарный доступ даёт хороший обзор скуловой кости, носовым костям, крыше орбиты. Кроме того, он используется при необходимости взять монокортикальный аутотрансплантат со свода черепа с целью устранения дефекта стенок глазницы. Внутриротовой доступ обеспечивает хороший обзор линии перелома скулоорбитального перелома, показан при ревизии верхнечелюстной пазухи и восстановления нижней стенки глазницы.
У 18 (16,7%) пациентов травма средней зоны лица сочеталась с переломами длинных костей. Лечение переломов длинных костей при политравме обусловлено тяжестью ведущего и сопутствующих повреждений и синдромом их взаимного отягощения, что практически всегда приводит к развитию травматического шока и реальной угрозе жизни больного. В этих условиях такие параметры, как локализация и характер перелома приобретают второстепенное значение если не в лечебном, то во временном отношении.
В период шока наряду с проведением интенсивной терапии необходимо выполнить иммобилизацию переломов. Способы иммобилизации могут быть разными для разных сегментов. Если повреждено предплечье, кисть, голень или стопа, допустимо применение гипсовой повязки. В случаях переломов плеча или бедренной кости гипс не обеспечивает достаточную жесткость фиксации, а необходимость дальнейших манипуляций с больным, возможность полноценного ухода диктуют выбор другого способа иммобилизации. Мы отдаем предпочтение аппаратам внеочагового остеосинтеза. При отработанной методике наложение такого аппарата занимает 15-20 минут, малотравматично и может проводиться параллельно с другими процедурами. Поскольку в это время не ставится задача точной репозиции, аппарат выполняет только фиксирующую функцию. В арсенале современной клиники существует множество вариантов подобных устройств: стержневые аппараты — СКИД, ЦИТО, Фурдюка, Проня и зарубежные аналоги; спицевые — Илизарова, Волкова-Оганесяна, Калнберза и другие; комбинированные аппараты. Спицевые и комбинированные аппараты менее выгодны в условиях экстренной помощи из-за более долгого и трудоемкого монтирования.
Скелетное вытяжение при множественных повреждениях практически не применялось.
После выведения больного из шокового состояния наступает второй период лечения, в течение которого необходимо добиться точного сопоставления отломков и консолидации перелома в кратчайшие сроки. При переломах предплечья, костей кистей и стоп выполняется закрытая репозиция с металлоостеосинтезом спицами и фиксация гипсовой лонгетой. Такая же тактика может быть выбрана при переломах костей голени. Однако при этой локализации травмы гипсовая иммобилизация не всегда возможна, и часто приходится прибегать к более агрессивным методикам.
Если ранее наложенный компрессионно- дистракционный аппарат позволяет произвести репозицию, то нет необходимости в смене метода лечения — достаточно использовать конструктивные возможности примененного устройства. В других случаях аппарат демонтируется и применяется один из других способов лечения в зависимости от локализации, характера перелома и возраста пациента. При диафизарных неосложненных переломах чаще производился закрытый интрамедуллярный остеосинтез штифтом или эластичными стержнями, накостный остеосинтез пластинами. При эпи-метафизарных повреждениях возможно использование внутрикостного остеосинтеза спицами, винтами, минипластинами.
Основной хирургический этап лечения переломов длинных костей всегда объединяли с репозицией и металлоостеосинтезом костей средней зоны лица. Операции выполнялись бригадами челюстно-лицевых хирургов и травматологов.
В подавляющем большинстве случаев (более чем у 80% пациентов) при переломах средней зоны лица для фиксации костных отломков использовали титановые конструкции: минипластины, микропластины, пластины для дна глазницы, сетку. Остеосинтез титановыми конструкциями преследует следующие цели:
анатомическую репозицию костных отломков;
стабильную внутреннюю фиксацию, удовлетворяющую местным биомеханическим требованиям;
сохранение кровоснабжения костных отломков и мягких тканей посредством атравматичной хирургической техники;
раннюю активную безболезненную функцию.
Техническими преимуществами титановых пластин являются: небольшой размер; легко адаптируются к рельефу кости; фиксируются монокортикально; возможен внутриротовой доступ; не требуют удаления; обеспечивается функциональная стабильность, так как система биомеханически сбалансирована. При переломах костей средней зоны лица применяли как минипластины, так и микропластины в зависимости от зоны фиксации.
Преимуществами микропластин над минипластинами являются следующие критерии:
минипластины чрезмерно жёсткие для областей, где тонкие и хрупкие стенки пазух не могут обеспечить их прочной фиксации;
под тонким слоем мягких тканей выступающих областей микропластины не контурируют;
при остеосинтезе пластиной нарушение кровообращения происходит только в части кортикального слоя под пластиной. При отслаивании надкостницы нарушается кровообращение кортикального слоя на половину его толщины. Следовательно, чем меньше площадь фиксирующей пластины, тем меньше страдает кровообращение костных фрагментов и тем полноценнее идёт остеогенез;
наличие винтов в полости пазух: лобной, верхнечелюстной, решётчатого лабиринта может спровоцировать воспалительный процесс, наиболее рискованные в этом плане полость носа и лобная пазуха;
техника менее травматична.
Все операции проводились под эндотрахеальным наркозом, ни в одном случае наложение трахеостомы не потребовалось. При нарушении окклюзии обязательным являлось межчелюстное шинирование в правильном положении. Использовались: межчелюстное лигатурное скрепление, шины с зацепными петлями или шины Васильева с резиновыми кольцами для межчелюстного вытяжения. При вывихе зубов лучше применять шину-капу, так как при использовании гладкой шины скобы лигатура при её закручивании способствует выталкиванию зуба из лунки.
При переломе тела верхней челюсти необходимо выполнить ревизию верхнечелюстной пазухи с наложением широкого соустья между пазухой и нижним носовым ходом. Тщательно удаляются сгустки крови, мелкие костные осколки, инородные тела. При кровотечении, которое не удавалось остановить термокоагуляцией или прошиванием с перевязкой сосудов, пазуху тампонировали тампоном, пропитанным синтомициновым линиментом. Если же кровотечение незначительное, то тампонада пазухи не проводилась или оставляли в пазухе через соустье с носовым ходом трубочный силиконовый дренаж на 1-2 дня. Тампонада верхнечелюстной пазухи с целью репозиции костных отломков дна глазницы и их иммобилизации делается только в случаях отсутствия условий для применения других более прогрессивных способов. За время нахождения (7-14 дней) между тампоном и костными отломками происходит образование спаек и во время удаления тампона отломки могут смещаться. Для репозиции костных отломков дна глазницы применяли специальные титановые пластины, а в двух случаях использовали монокортикальные аутотрансплантаты со свода черепа, так как у пострадавших детей были многооскольчатые переломы всех стенок верхнечелюстной пазухи и зафиксировать минипластины для дна глазницы не представлялось возможным.
Мы считаем, что при переломах средней зоны лица необходимо использовать все костные фрагменты, как бы малы они не были, даже если они не связаны с надкостницей. Наш опыт показал хорошую приживляемость малых костных отломков, при наличии их жёсткой фиксации. Стабилизация мелких костных отломков достигается их присоединением к окружающим более крупным отломкам с помощью микропластин.
Высокоэффективным оказалось использование специального надувного баллона для иммобилизации отломков верхней челюсти в зоне верхнечелюстной пазухи.
Наличие значительных дефектов в области костей мозгового и лицевого черепа, сложность забора аутотрансплантатов, развития воспаления, необходимость сокращения времени операции и её травматичности служат показаниями к использованию перфорированной титановой пластины — сетки. Она может быть рекомендована для устранения дефектов в лобно-орбитальной, теменно-височной, скулоорбитальной областях.
В случаях отсроченных вмешательств, когда происходила консолидация смещённых отломков, операция усложнялась: производили остеотомию по линиям консолидации переломов и насильственное перемещение отломков из окружающей рубцовой ткани.
Наш клинический опыт показал, что при сочетанной травме средней зоны лица в остром и раннем посттравматическом периодах необходимо привлекать к процессу диагностики и лечения специалистов различных профилей: реаниматологов, анестезиологов, челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов, травматологов, офтальмологов, оториноларингологов. Рентгенологическое обследование должно обязательно включать КТ, так как это позволяет более точно определить и представить характер повреждения. Лечебное учреждение и первичная специализированная помощь должны определяться ведущим по тяжести повреждением, клиническими проявлениями и прогнозом исхода. Чёткое построение и выполнение алгоритма диагностики и лечения пациентов с сочетанной травмой средней зоны лица обеспечивает оптимальную по срокам и эффективности реабилитацию данного контингента больных. Недостаточный объём медицинской помощи на всех этапах лечения приводит к функциональным и косметическим нарушениям не только со стороны челюстно-лицевой области, но и других органов и систем. Специализированное хирургическое лечение должно выполняться в полном объёме в остром периоде травмы, сразу же после выведения больных из шока.
Список литературы
1. Бельченко В.А. Реконструкция верхней и средней зон лица у больных с посттравматическими деформациями и дефектами лицевого скелета с использованием аутотрансплантатов мембранозного происхождения и металлоконструкций из титана. Дисс. д-ра мед. наук. М. — 1996. 463 с.
2. Буров Н.Е., Братищев И.В., Каверина К.П. Определение степени риска транспортировки пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой. Неотложная медицина в мегаполисе: тезисы докладов. М. — 2006. С. 23-24
3. Гунько В.И., Занделов В.Л., Труфанов В.Д., Белов О.М. Особенности реабилитации больных с переломами скуловой кости. Актуальные проблемы стоматологии: тезисы докладов научно-практической конференции. М. — 1999. С. 26-28
4. Еолчиян С.А., Потапов А.А., Ван Дам Ф.А., Ипполитов В.П., Катаев М.Г. Краниофациальная травма. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. М. — 2002. С. 313-364
5. Иващенко Н.И., Иващенко А.Н. Некоторые показатели статистики осложнений травм челюстно-лицевой области у больных юношеского возраста. Актуальные вопросы стоматологии: Сб. науч. работ ЦНИИС., М. — 2002. С. 31-37
6. Ипполитов В.П. Посттравматические деформации средней зоны лица. Дисс. д-ра мед. наук. М. — 1986. 408 с.
7. Кашлян В.А. Лечение и реабилитация детей с сочетанными переломами скулоглазничного комплекса. Диссертация на соискание ученой степени кандидата мед. наук. М. — 2004. 138 с.
8. Кешишян Р.А., Селютина Н.С., Саруханян О.О., Андреев А.А., Янюшкина О.Г. Анализ смертельного детского травматизма в Москве. Неотложная медицина в мегаполисе: тезисы докладов. М. — 2006. С. 46
9. Рогинский В.В., Седых А.А., Коринская Н.Н., Резникова А.Е., Арсенина О.И., Берлова М.В., Ибрагимова А.Э. Реабилитация детей с сочетанной травмой лица и других областей. Актуальные проблемы стоматологии: Тез. докл. III Всерос. Научно-практической конфер., М. — 1999. С. 123
10. Рыбальченко Г.Н. Клиническая характеристика, диагностика и лечение больных с травмой средней зоны лицевого черепа. Дисс. Канд. мед. наук. М. — 2000. 134 с.
11. Садчиков Д.В., Архипов И.В., Лушников А.В. Условия безопасной транпортировки пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях с тяжёлой сочетанной травмой. Неотложная медицина в мегаполисе: тезисы докладов. М. — 2006. С. 83-84
12. Строганов И.А., Мельникова Н.И., Размахов В.М. Принципы неотложной терапии детей с челюстно-лицевой патологией в условиях отделения реанимации. Московский центр детской челюстно-лицевой хирургии: 10 лет — результаты, итоги выводы. М. — 2002. С. 345-349
13. Harle F., Champy M., Terry B. Atlas of Craniomaxillofacial Osteosynthesis. Stuttgart. New York 1999. P. 4.
