В данной статье приведены данные о судебно-медицинской оценке черепно-мозговой травмы, определении степени тяжести черепно-мозговой травмы для расследования преступлений против здоровья и жизни человека.
В современных условиях отмечается значительный рост травматизма, среди которого черепно-мозговая травма составляет до 30% всех повреждений и является одной из основных причин смерти и инвалидизации лиц наиболее трудоспоспособного возраста (в 19% случаев). В возрасте до 45 лет черепно-мозговая травма занимает первое место по летальности, существенно превышая сосудистые и онкологические заболевания [17, 21].
Одной из основных причин черепно-мозговой травмы у лиц в возрасте 20-35 лет являются дорожно-транспортные происшествия, при которых летальность от острой черепно-мозговой травмы занимает ведущее место. У мужчин значительно преобладает транспортная травма — 22,2 %, у женщин — 24 % — тупая травма головы [8, 18].
Несмотря на неослабевающее внимание клиницистов и судебных медиков к вопросам клинической, морфологической и лабораторной диагностики черепно-мозговой травмы (ЧМТ), до конца решенной эту проблему назвать нельзя [6, 20].
Определение степени тяжести закрытой ЧМТ остается одной из наиболее трудных задач судебной медицины [2]. Это обусловлено сложностью диагностики тех повреждений, которые в остром периоде нередко характеризуются стертостью или разнообразием клинической картины [9, 17].
Нередко эта травма сопровождается переломами костей свода и основания черепа. Анализ общего травматизма, по данным Алтайского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы, показал, что смертельная черепно-мозговая травма, по частоте встречаемости, стоит на втором месте, а переломы костей черепа, при этом, формируются в 20,4% случаев [22]. Такая частота встречаемости имеет не только социальную, медицинскую и экономическую значимость, но и свидетельствует об актуальности этих повреждений в экспертной практике.
Имеется достаточно большое количество научных исследований, посвященных переломам костей черепа от однократных ударов твердыми тупыми предметами, имеющих как ограниченную [1, 3, 11], так и широкую травмирующую поверхность [5, 14].
Не остались без внимания и особенности разрушения мозгового черепа при неоднократных ударных воздействиях [10]. Проведенные этими авторами исследования позволили выявить определенное влияние внешних условий травмирования (параметры травмирующего предмета — форма, размеры, площадь травмирующей поверхности; твердость предмета — металл, дерево, резина; направление удара; кратность и последовательность воздействий) и анатомических особенностей строения повреждаемого объекта (форма черепа; кривизна, толщина, степень диплоэтизаии травмируемых участков) на морфологические свойства переломов.
Немало научных работ касаются и статического сдавливания между твердыми тупыми предметами [4, 13]. Они позволяют определять не только вид воздействия, но и направление сдавливания по характеру, локализации и морфологическим особенностям переломов. При этом, авторы указывают на большое влияние общей формы черепа на особенности его разрушения.
Судебно-медицинская практика показывает, что дифференциальная диагностика сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени является наиболее частой причиной для назначения повторных СМЭ [15]; она представляет наибольшую сложность, однако имеет высокую значимость, поскольку существенно влияет на квалификацию вреда здоровью и, соответственно, на определение меры юридической ответственности за нанесенную ЧМТ [17].
В отечественной и зарубежной науке и практике медицины до настоящего времени не предложено объективных критериев, позволяющих с достоверностью дифференцировать эти пограничные состояния. Установление диагноза сотрясения головного мозга основывается преимущественно на субъективных ощущениях пострадавшего — нарушении сознания, головной боли, тошноте, рвоте, шуме в ушах, затуманивании перед глазами и др. Реже выявляются непостоянно встречающиеся объективные симптомы — вегетативные реакции, лабильность пульса и артериального давления, расстройства ликвородинамики и так называемые микроорганические изменения со стороны центральной нервной системы. Однако степень выраженности субъективных признаков весьма индивидуальна, а методы их объективного подтверждения на современном этапе развития медицины не разработаны. Объективные же симптомы не следует считать патогномоничными для сотрясения головного мозга, так как они наблюдаются и при других заболеваниях [19, 21]. Длительность срока реабилитации также не может быть признана достоверным критерием, поскольку обусловливает многочисленные экспертные и правовые ошибки при судебно-медицинском определении степени причиненного вреда здоровью [11, 14].
Для повышения достоверности установления диагноза ЧМТ предлагаются многочисленные параклинические исследования: определение концентрации молочной кислоты и свертываемости крови [16], ксантиноксидазной активности [15], креатинкиназы и лактатдегидрогеназы [3], соотношения 5-гидрооксиндолуксусной и гомованилиновой кислот в спинно-мозговой жидкости [16], изменение уровня антител к нейроспецифической енолазе и к основному белку миелина [12], электроэнцефалография [23], компьютерная томография [7], методы изучения мозгового кровотока [16] и магнитно-резонансного изображения [6,15] и др. Однако, ни одно из них не гарантирует надежной диагностики легкой ЧМТ. Кроме того, их проведение требует специально подготовленного персонала, наличия сложной аппаратуры и оборудования, что затрудняет широкое применение в учреждениях практического здравоохранения. Объективное определение давности черепно-мозговой травмы нередко имеет важное значение для расследования преступлений против здоровья и жизни человека, что и определяет важность дальнейшего детального изучения данной проблемы.
Литература:
1. Громов А.П. Биомеханика травмы. — М., 1979. — 275 с.
2. Гуцаев Ю.П., Росин B.C. Объективизация легкой черепно-мозговой травмы // Материалы 3-го Всеросс. съезда судеб, медиков. — Саратов, 1992. — Ч.1. — С. 124-126.
3. Колесников А.О. Судебно-медицинская оценка переломов костей свода черепа при ударных воздействиях в зависимости от их анатомических особенностей и характера травмирующего предмета. // Автореф. канд. мед., 2002. – 24с.
4. Крюков В.Н. Основы механо- и морфогенеза переломов. М.: Фолиум, 1995.-232 с.
5. Крюков В.Н., Саркисян Б.А., Янковский В.Э. и др. Диагностикум механизмов и морфологии переломов при тупой травме скелета. Т. 5: Механизмы и морфология переломов костей черепа. Новосибирск: Наука, 2000. С. 65-70.
6. Лихтерман Л.Б. К методологии диагноза черепно-мозговой травмы // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1991. № 1. — С. 15-19.
7. Пиголкина Е.Ю., Горелкина М.Г. Судебно-медицинская диагностика легкой черепно-мозговой травмы // Соврем, вопр. судеб, медицины и эксперт, практики: Сб. науч. работ. Ижевск, 1997. — С. 80-85.
8. Плаксин В.О. Судебно-медицинская оценка механизмов множественных переломов свода черепа при травме тупыми предметами: Дис.. д-ра мед. наук. М., 1996. — 204 с.
9. Ромодановский И.О., Алимова Р.Г. Морфологический субстрат церебральных повреждений как основа классификации черепно-мозговой травмы // Материалы 3-го Всерос. съезда судеб, медиков. — Саратов, 1992. — Ч. 1. — С. 135-137.
10. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. — Москва-Иваново, 2001. — 288 с.
11. Смирнов А.А. Изменения коагуляционных свойств крови при острой черепно-мозговой травме // Вопр. нейрохирургии. — 1973. — № 6. — С. 18-23.
12. Сундуков Д.В. Судебно-медицинская оценка повреждений костей черепа тупыми твердыми предметами с круглой, плоской, сферической и трехгранной действующими поверхностями // Актуальные вопросы судебной медицины. — М., 1990. — С. 110-114.
13. Шадымов А.Б. О последовательности формирования переломов костей черепа при компрессионных нагрузках // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. — Новосибирск, — 1999, вып. 4, — С. 118-121.
14. Шадымов А.Б. Экспертное значение оценки строения поврежденного черепа для установления закономерностей его разрушения // Альманах судебной медицины. — Санкт-Петербург, 2001. — №2. — С. 14-20.
15. Шевчук В.А. и др. Травма головного мозга. Вопросы патогенеза и интенсивной терапии контузионных очагов // Бюллетень Украинской ассоциации нейрохирургов. — Киев, 2001. — С.13-17.
16. Яровой В.К. О спорных вопросах диагностики сотрясения головного мозга // Судеб.-мед. экспертиза. 1982. — № 3. — С. 23.
17. Arvigo F.,Cossu M., Fazio В., et al. Cerebral blood flow in minor cerebral contusion // Surg. Neurol. 1985. — V. 24, № 2. — P. 211-217.
18. Biary N., Cleeves L., Findley L., Roller W. Post-traumatic tremor // Neurol. 1989. — V. 39, № 1. — P. 103-106.
19. Carlsson G.S., Svardsudd K., Welin L. Long-term effects of head injuries sustained during life in three male populations // J. Neurosurg. 1987. — V. 67, №2.-P. 197-205.
20. Gurdjian E.S., Webster I.E.; Head injuries. Little. Brown comp. Boston, Toronto, 1958; -46 p.
21. Levin H.S., Amparo E.G., Eisenberg P.M. Magnetic resonance imaging and coputerized tomography in relation to the neurobehavioral sequelae of mild and moderate head injuries // J. Neurosurg. 1987. — № 66. — P. 706-713.
22. Niedeggen A., Adelt D., Berndt R., Hopf Th. Creatine-kinase-BB after severe head- injury as an index of prognosis in relation to nature of trauma and patients age // Acta neurochir. 1989. — V. 101, № 3. — P. 117-120.
23. Tysvaer A.T., Storli O.V., Bachen N.I. Soccer injuries to the brain. A neurologic and electroencephalographic study of formen players // Acta neurol. scand.- 1989,-V. 80, № 2. P. 151-156.
Автор: Т.К. Сарсенов Алматинский филиал РГКП «Центр судебной медицины» Министерства здравоохранения Республики Казахстан
Похожие статьи:
Статьи → Селективная невротомия в лечении фокального спастического синдрома.
Новости → Методы трепанации в хирургии тяжелой черепно-мозговой травмы
Новости → Особенности черепно-мозговой травмы у детей
Статьи → Патофизиология головной боли у пациентов в восстановительном и отдаленном периодах легкой черепно-мозговой травмы
Статьи → Электрофизиологические исследования зрительного нерва у пациентов в различные сроки после черепно–мозговой травмы
